[摘要] 目的 探讨皮肤多重扩张技术在治疗头面颈部烧伤后瘢痕整形中的应用。 方法 采集并分析2008年1月～2010年12月德阳金荣医学美容专科医院收治的32例头面颈部烧伤后瘢痕患者，应用皮肤多重扩张技术植入扩张器于头部、面部、颈部，经注水1～3个月后行扩张皮瓣修复瘢痕创面，观察皮肤多重扩张技术的有效扩张情况及术后并发症的发生情况。 结果 所有患者均获得较好的治疗效果，经过6个月～1年的随访，修复创面的功能及外形较满意，其中1例扩张器外露，2例局部血肿，经对症处理后痊愈。 结论 在治疗头面颈部烧伤后瘢痕中，应用皮肤多重扩张技术是一种较好的方法。
[关键词] 皮肤扩张；烧伤；瘢痕修复；整形
[中图分类号] R62 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（a）-0058-03
皮肤多重扩张技术是利用缺损组织周围的正常组织修复缺损，其质地、颜色、厚度都相近，具有其他修复方法不可比拟的优点，改变了以往整形外科拆东墙补西墙的做法。近年来，随着扩张器技术的进一步发展，在临床上的应用不断发展，其有效的修复效果得到充分的肯定。头面颈部在烧伤后常常会遗留瘢痕，甚至瘢痕挛缩导致功能障碍，给患者的外观和心理带来极大的负面影响。临床治疗方法一般有游离皮片的移植，瘢痕直接切除等，但常常会带来皮片挛缩、色素沉着、外观上与正常皮肤不协调的后果。自1976年美国整形外科医生Radovan首先应用皮肤扩张器以来，皮肤多重扩张技术在整形外科已得到广泛应用[1]，经扩张产生的皮肤的颜色、质地结构与受区相似，术后皮瓣不挛缩，感觉存在，外观自然。少数患者也有并发症出现，如血肿、感染、扩张器外露、切口裂开、扩张器不扩张、皮瓣坏死、注水困难等。本科2008～2010年采用皮肤多重扩张技术的方法修复面部瘢痕32例，取得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2008年1月～2010年12月德阳金荣医学美容专科医院整形外科收治的32例头面颈部烧伤后瘢痕的患者，男19例，女13例，年龄11～46岁，平均年龄31岁。其中火烧伤15例，烟花烧伤8例，烫伤9例；头部瘢痕13例，面部瘢痕14例，颈部瘢痕5例，其中切除瘢痕面积最小2.2×3.4 cm2，最大14 ×19 cm2，扩张器最小容量50 mL，最大容量500 mL，扩张器均为上海威宁整形制品有限公司提供。
1.2 方法
成人均在局麻下进行，儿童在全麻下进行，根据瘢痕部位和形状选择扩张器，尽可能在同一部位埋置多个扩张器，保持不同腔隙的独立，防止某一扩张器发生破裂或渗漏，埋置扩张器头部29个，面部25个，颈部9个，其中一次使用一个扩张器23例，一次使用2个扩张器20例。切口设计在瘢痕内0.2 cm或瘢痕外0.2 cm左右的正常皮肤，长为2～6 cm，切开皮肤和皮下组织，在筋膜浅层分离出一个平整厚度一致的腔隙，范围稍大于扩张器，确切止血。检查扩张器是否渗漏，置入扩张器，底部展平，避免底盘反折，注射壶置入临近切口的瘢痕皮下尽可能远离扩张囊，常规放置负压引流，分层缝合切口。即可向扩张器内注入5～10 mL的0.9%氯化钠溶液、庆大霉素和地塞米松的混合液，以适当的压力止血但不影响切口愈合和皮瓣血运为宜，创区轻加压包扎，术后48～72 h拔除引流管，7～12 d拆线，静止后用4号半或5号半的针头定期向扩张囊内注入，一般间隔3～4 d，间隔时间根据扩张表皮的松弛度、颜色而定，每次注水量以不影响皮肤血运为准，直到达到扩张所需要的皮肤量。由于皮肤在扩张器取出转移后会有回缩现象，Ⅱ期扩张时可以采用锐性分离，选择较大容量的扩张器，注水速度较常规减缓，并延长静止扩张的时间。一般扩张时间在1～3个月，Ⅱ期扩张时先根据瘢痕大小设计所需皮瓣的大小和形态，在取出扩张器，形成扩张皮瓣后根据扩张皮瓣的大小决定切除瘢痕的面积大小。最后置负压引流使皮瓣贴近基底，适当加压包扎，2～3 d拔除引流管，7～9 d拆线。
2 结果
2.1 扩张情况
经过6个月～1年的随访，所有患者在经过Ⅰ、Ⅱ期修复后均取得满意效果，切口处愈合良好，修复创面的功能及外形较满意。其中1例扩张器外露，分析原因是由于切口设计在瘢痕处，因瘢痕未成熟稳定而影响切口愈合，所以，尽量在烧伤后待瘢痕成熟稳定时行手术治疗，术后并发症会少些。
有2例患者术后出现血肿，均发生在面部扩张器植入术后24 h内，而在术中并没有见到明显的出血点，可能由于剥离本身和术中注射加有肾素的肿胀液的原因使部分小血管当时收缩痉挛不出血，而在药物作用消失后出血，所以在术中一定要充分止血，在扩张囊剥离完成后不应急着植入扩张器，用湿纱布填塞数分后再次止血。
2.2 典型病例
患者，男性，42岁，左侧面部烧伤瘢痕，术前瘢痕图片见图1。安放2个扩张器置于瘢痕部的前后，50 mL和80 mL，扩张后效果见图2。切除瘢痕，手术后效果见图3。
3 讨论
3.1 头面颈部瘢痕的修复时机
增生性瘢痕一般6个月～2年后渐趋成熟，变软而平坦，充血消退，因此这种瘢痕最好在瘢痕软化时，稳定后再行手术治疗。对于深Ⅱ度烧伤瘢痕常常增生严重，甚至挛缩导致口角歪斜、睑外翻等功能障碍，对于这种瘢痕应尽早切除[2]。本组中1例扩张器外露，由于切口设计在瘢痕处，因瘢痕未成熟稳定而影响切口愈合，所以，尽量在烧伤后待瘢痕成熟稳定时行手术治疗，术后并发症会少些。
3.2 扩张器选择
根据修复的部位，瘢痕大小形态及可扩张皮肤的大小形态来决定，面部常选择圆形、肾形，由于面颈部深层为软组织扩张器除向外扩张外，尚有部分向内扩张，所以面部扩张容量一般按1 cm面积扩张4～5 mL扩张容量计算，颈部按12～14 mL计算[3]。
3.3 扩张器的埋置
对于成人一般采用局部麻醉，便于掌握分离层次，减少创面出血[4]。切口一般选择在邻近正常皮肤0.5 cm左右瘢痕内，如果修复区边缘为软化性瘢痕切口可置于供区皮肤侧，可以与埋置区轴线相平行，也可以与轴线相垂直，扩张器埋置深度一般在面部埋于皮下，颈部埋于颈阔肌浅层。埋植腔隙剥离时一般采用潜行钝性分离，面部应尽量在皮下浅筋膜和腮腺咬肌筋膜平面以上分离，避免损伤腮腺导管、三叉神经及面神经。颈部可在颈阔肌前面分离，在颈阔肌深层分离扩张后的皮瓣较厚，修复面部会显得臃肿，剥离的范围一般大于扩张囊周边1 cm，有效的保留颈前浅静脉和颈外静脉的属支是颈部扩张皮瓣转移成功的关键，注射壶一般埋置于切口附近的瘢痕下，位置不可离囊太近，以免穿刺注液时误伤扩张囊。
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3.4 注水期间的观察及并发症的预防
扩张器因需反复多次的注水，加上是组织代用品植入体内，并发症的发生率较高，可能会出现血肿、感染、皮肤坏死、扩张器外露、扩张器渗漏及疼痛等并发症。因此，在注水期间的观察尤其重要，在一次注水时应观察皮肤的血运及患者的感受，一般注水时患者经常有疼痛感，对于难以忍受的疼痛可考虑少量多次注射、缓慢持续注射或扩张注射液中加入利多卡因以及局部神经封闭等方法缓解疼痛。早期注水过急过快可导致囊内压过高，局部皮肤苍白、切口裂开、血运障碍，过快超量的扩张，使扩张区中央皮肤越来越薄，Ⅱ期转移时远端会出现血运障碍。血肿也是埋植扩张器早期较易出现的并发症，由于面颈部血管密集，血液循环丰富，有较多的由深至浅的穿支血管，在分离腔隙时很容易切断血管，本组有2例术后血肿均发生在面部扩张器植入术后24 h内，可能由于剥离本身和术中注射加有肾素的肿胀液的原因使部分小血管当时收缩痉挛不出血，而在药物作用消失后出血，所以在扩张囊剥离完成后不应急着植入扩张器。
3.5 Ⅱ期修复术
Ⅱ期修复术先取出扩张器，其切口可以是原先埋置时的切口，也可以是设计皮瓣的边缘，扩张囊基底周边形成的较厚的纤维环，对皮瓣舒展有影响，应将其切除，囊壁上的纤维包膜一般可自行吸收，可不切除，如果影响皮瓣舒展则切除。
3.6 皮瓣的设计与应用
面部是人体重要的美学器官，在应用皮肤多重扩张技术修复面部瘢痕时，皮瓣的设计和修复方式是手术效果的关键，在设计皮瓣时要根据面部瘢痕的大小、部位、形态来设计皮瓣的大小和形态，一般面积相对小的瘢痕，在瘢痕周围埋置扩张器，可以采用推进皮瓣、旋转皮瓣、易位皮瓣等方法修复切除后瘢痕，对于面部相对较大的瘢痕局部无正常组织可扩张利用时，可以采用远位带蒂转移皮瓣[5-6]。另外，在修复面部瘢痕时逆行设计也很重要，皮瓣大小和伸展不足会形成对眼睑口角和上唇的牵拉。
皮肤多重扩张技术具有以下优点：（1）可以依据瘢痕的大小，选择不同大小的扩张器，扩张后www.dylw.net 第一论文网可以形成足够量的皮肤，以松弛的无张力的皮肤修复创面，伤口容易愈合，减少复发的概率。（2）扩张后形成的皮瓣的色泽、质地、厚度与受区相近，修复后受区平整、外形佳。（3）使用皮肤多重扩张器扩张形成皮瓣增强了皮瓣血运，利于皮瓣的成活及伤口愈合。总之，皮肤多重扩张技术在治疗头面颈部烧伤后瘢痕时是一种良好的方法，由于与其他治疗方法相比需要二次手术，耗时长，另外常常会出现各种并发症，因此在治疗过程中要综合考虑患者的实际情况，考虑瘢痕位置及大小及扩张区的位置，准确估计可扩张皮肤的大小，合理选取扩张器，术中仔细操作尽量避免术后并发症的发生。
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