[中图分类号] R593.22；R445 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）34-0068-02
类风湿性关节炎是一种非特异性炎症，是结缔组织渗出形成的慢性炎性病变，其特点是局部关节反复肿痛、胀痛，导致关节软骨破坏、纤维强直，最后形成畸形。手足小关节是最早、最常受累的部位[1，2]。本文收集了我院2009年6月～2010年6月40例门诊患者，通过对其影像学表现的分析及查阅相关的文献，增加对类风湿性关节炎的认识，提高诊断的正确性[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组40例患者中，男13例，女27例，最大年龄为56岁，最小为12岁，平均年龄34岁，其中男性平均年龄31岁，女性平均年龄35岁。所有患者均符合类风湿诊断标准：①晨僵持续至少1 h（每天），病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近指关节胀至少6周；④对称性关节胀至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄；⑦血清类风湿含量升高。有上述7项中4项者即可确诊为类风湿性关节炎[1]。
1.2 方法
采用万东产的TX-PR1000型X线机及飞利浦DR型号为ROT350。X线部位手关节腕关节、膝关节，均双侧对照。
2 结果
2.1 关节受侵部位手部
病变19例；腕关节病变17例；手部及腕同时病变12例。其中桡腕关节、腕间关节9例，其次腕掌关节8例。
2.2 X线表现[4]
关节病变同时受累4例。所有患者均以对称性侵犯手、腕小关节为特点[5]。类风湿性关节炎早期出现的X线征：①骨质疏松 病变早期往往局限于关节，缓慢进展后范围扩大，最后形成普遍骨质疏松。本组病例中60%早期X线表现为骨质疏松，与其他资料统计相符。②关节间隙狭窄 X线往往表现为关节周围软组织明显肿胀；关节间隙显示欠清晰。早期常见于近指关节，其中伴骨质疏松2例、关节边缘骨质虫蚀状5例、关节囊状密度减低5例；当病变进一步发展，可出现骨质明显破坏，骨质关节糜烂增生变形、强直等。③关节面出现虫凿样破坏改变24例；由于滑膜内皮细胞增生、肥厚，形成绒毛状皱褶，突入关节内，绒毛可坏死脱落，肉芽组织也可以破坏软骨下骨，使骨小梁减少、骨质疏松、骨髓的造血组织被纤维脂肪组织所取代。早期X线表现关节边缘有骨质疏松，并可见骨质的少量吸收，后期出现典型的虫蚀状侵蚀。后期关节面逐渐被肉芽组织所代替、关节纤维化，形成纤维性强直，最终发展成为骨性强直（5例）。④关节软骨改变 当病变侵犯骨软关节面时，则呈囊状变，囊内边缘欠清晰，往往以单发常见。囊状变是病灶边缘骨质破坏吸收，向软骨下发展侵入松质骨的重要表现。此病变可单独存在或伴有骨质疏松及关节间隙狭窄（1例），囊变的直径一般＜5 mm，对类风湿性关节炎的诊断具有重要意义。
3 讨论
类风湿性关节炎是一种慢性全身性自身免疫性疾病，是一种以关节滑膜滑膜炎反复发作为特征性疾病，可导致对关节内骨及关节下软骨的破坏，形成功能障碍，甚至强直。类风湿性关节炎同时又是全身性结缔组织病，病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。
3.1 临床表现及病理
类风湿性关节炎病因不明，可发生于任何年龄，往往多见于青年女性，病变大多起于手足。掌指关节及近侧指间关节最先受累及。病变多为两侧，有显著的对称性趋势。早期出现乏力、全身肌肉痛、低热和手足麻木、刺痛等全身症状，病变持续发展，肌肉呈保护性痉挛，最后关节强直和畸形。实验室检查：70%～80%类风湿因子阳性。类风湿关节炎的原发性病理改变是一种非特异性滑膜炎。当病变进入慢性期，形成许多绒毛样突起，绒毛具有很强的破坏性，可以造成关节破坏、关节畸形、功能障碍[4]。
3.2 在RA诊断中常规X线起着非常重要的作用
①早期：腕关节、近指关节呈明显肿胀，周围软组织肿胀，间隙增宽，同时骨质密度减低，并且伴有软骨破坏，但软骨下骨皮质往往未受侵及，部分软组织层次欠清。上述症状最早发于手足小关节，以掌指关节及腕关节最为常见。②进展期：骨关节面侵蚀起于关节面周边部分，继而延及关节面全部，并累及邻近的骨质。关节面模糊而不整齐。随关节软骨的破坏，关节间隙变窄。③晚期：X线呈现普遍性骨质疏松，可有明显骨质硬化，并可出现脱位或全脱位。关节软骨完全破坏，关节间隙消失，并可出现骨性强直。因软组织收缩，近侧指骨近端向内侧半脱位，指骨向尺侧脱位。本病无新骨生成或骨硬化[6]。但X线的缺点在于不能直接显示类风湿性关节炎的滑膜、滑膜增生、关节软骨破坏和肌肉等微小病理改变，只能从软组织肿胀、间隙改变等间接征象来加以推测，不能早期反映和预测关节破坏的发生[7]。
3.3 鉴别诊断
类风湿性关节炎需与下列疾病鉴别诊断：①滑膜型关节结核：可见于单发性腕关节，表现为关节囊及软组织肿胀膨隆，密度增高，软组织层次模糊，关节间隙正常或稍增高，邻近关节骨质疏松；病变发展，首先在关节非承重面，亦即骨端的边缘部分出现虫蚀状或鼠咬状骨质破坏，边缘模糊，且关节上下边缘多对称受累。关节软骨破坏出现较晚。②化脓性关节炎[4]：出现骨骼改变的第一征象为骨质疏松；接着出现关节间隙进行性狭窄；软骨下骨质破坏时骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏。一旦出现骨质破坏，进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变浓白。③牛皮癣关节改变：多有牛皮癣皮肤病史，多累及手足远侧指（趾），多累及手足远侧关节不对称。韧带附着处骨质增生。
X线是类风湿性关节炎的重要检查手段，在实际的临床工作中，传统的X线检查方法即可为多数类风湿性关节炎患者诊断提供客观的临床依据，且费用较低。若传统的X线检查所见仍不足以为临床高度怀疑的RA患者提供诊断依据时或需监测早期RA疗效时，可依据实际情况选择CT或进一步检查。
[参考文献]
[1] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2006：913，896.
[2] 白人驹. 医学影像诊断学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2006：747.
[3] 兰剑明，崔飞云，黄必润，等. 类风湿性关节炎的影像学表现[J]. 实用医学影像杂志，2009，10（2）：106-108.
[4] 叶任高，陆再英. 内科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2004：888.
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[6] 岑裕铭. 类风湿性关节炎的影像学表现[J]. 吉林医学，2009，30（17）：2044-2045.
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