血管外肺水、容量参数等多因素与感染性休克患

　血流动力学的监测对危重病休克如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并感染性休克的治疗具有重要的临床指导意义[1]。通过脉搏指示连续心排血量监测仪（PiCCO）测定容量指标近几年来在重症监护中应用较广[2]，其中血管外肺水（extravascular lung water， EVLW）和胸腔内血容量（intrathoracic blood volume， ITBV）已成为能进行床旁监测的重要血流动力学参数。之前有研究表明，血流动力学、氧动力学和呼吸力学状态是影响呼吸机撤机结局的重要因素，并且发现在后者基本正常的情况下，血流动力学可能是决定撤机成败的关键因素[3]。笔者之前也有研究发现撤机失败患者NT-proBNP水平较高，这会导致肺毛细血管静水压增加，最终造成EVLWI水平的升高而形成肺水肿[3]；另外，笔者也发现呼吸机的撤离、拔管等干预会带来额外容量负荷，形成肺水肿，最终导致撤机失败[4]。本研究通过对接受呼吸机治疗的感染性休克患者的PiCCO监测指标进行分析，拟进一步探讨血管外肺水、容量参数等多因素对呼吸机撤机失败的风险水平。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　以2011年1月至2013年3月间广东省人民医院收治的需进行呼吸机治疗的感染性休克患者为研究对象，所有患者均符合如下感染性休克诊断标准[5]：（1）检查发现存在明确的感染病灶；（2）存在全身炎症反应的症状和体征；（3）存在经液体复苏后仍不能恢复或需血管活性药维持的不能用其他原因解释的低血压，即收缩压<9[第一论文网www.dylw.net专业提供论文写作和写作论文服务，欢迎您的光临]0 mmHg，或较原来基础值下降40 mmHg或平均动脉血压≤60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）存在如酸中毒、少尿、急性意识障碍等器官组织的低灌注表现；（5）血培养证实可能有相关致病微生物存在。同时，如下情况予以排除：急慢性脑血管意外、胸部开放性损伤、重症肌无力、肌营养不良症、支气管哮喘、晚期COPD等，影响中枢呼吸触发、神经肌接头传递、呼吸肌乏力、气道通畅性等的疾患，排除严重心功能不全患者。本研究已通过广东省人民医院伦理学委员会审核。
　　1.2 研究方法
　　1.2.1 数据收集 按照中华医学会重症分会颁布的“成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南”积极监护治疗。对所有进行呼吸机治疗的患者分别于如下时间点：撤机前（T0）、撤机后1/2 h（T1）及拔管后1/2 h（T2）通过脉搏指示连续心排血量监测仪（PiCCO）（PiCCO plus，德国PUSION公司）测定容量指标，记录血管外肺水指数（EVLWI）、全心舒张末期容积指数（GEDVI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）、肺血管通透性指数（PVPI）。
　　1.2.2 撤机和分组标准 根据中华医学会重症医学分会《机械通气临床应用指南（2006）》[6]确定撤机标准：①导致机械通气的原发病已基本痊愈或病情控制稳定，患者神智清醒，能自行咳嗽排痰，痰液量逐少；②有自主呼吸能力，呼吸频率<30次/min，静息潮气量>300 mL；③氧合指标：PO2/FiO2>150～200；PEEP≤5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；FiO2<0.4～0.5；pH≥7.25；④血流动力学稳定，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药物的治疗或只需要小剂量的血管活性药物维持， 没有心肌缺血动态变化.根据撤机结局进行分组：（1）撤机成功组：拔除气管导管，在拔管后没有通气支持达48 h；（2）撤机失败组：包括自主呼吸试验（spontaneous breathing trials， SBT）失败及在拔管后48 h内重新插管和（或）再恢复通气支持。
　　1.3 统计学方法
　　计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组资料间比较采用成组t检验和重复测量资料的方差分析，运用Logistic逐步向前法对血管外肺水及容量参数进行回归分析。所有数据均采用SPSS 16.0统计软件包进行分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 一般资料
　　共纳入患者93例，其中撤机成功组65例，年龄（68.43±12.39）岁，男性45例，女性20例；撤机失败组28例，年龄（70.22±11.56）岁，其中男性19例，女性9例。两组年龄、性别构成差异无统计学意义（P>0.05），具有均衡性可比。
　　2.2 组间EVLWI、容量指标及心功能指标的比较
　　经检验，本组资料中ITBI、GEDI为非正态分布，对数化处理后符合正态分布。结果表明，在T1、T2时两组的LG（ITBI）[第一论文网www.dylw.net专业提供论文写作和写作论文服务，欢迎您的光临]、LG（GEDI）和EVLWI均呈现增高趋势，而心功能受影响小，提示撤机和拔管会带来“额外”的容量负荷。经重复测量的方差分析表明，相对于撤机成功组，撤机失败组的容量指标和EVLWI随撤机进程增加显著（P<0.05），提示对额外容量的反应不同决定了撤机结局，见表1。
　　2.3 撤机结局的Logistic分析
　　T0时两组血流动力学参数差异无统计学意义，而T2为拔管后1/2 h，故结合临床选定在T1时间点进行Logistic回归分析。以是否成功撤机为应变量，以EVLWI、LG（ITBI）、LG（GEDI）为自变量做Logistic分析，结果表明高水平的ITBI和EVLWI是能导致撤机失败的危险因素，见表2。
　　3 讨论
　　撤机失败是ICU上机患者常见问题，并严重影响患者预后。当前撤机失败的风险因素研究多集中在原发病、肺部感染、常见血流动力学参数和氧合指标上[7]。笔者前期对ARDS的撤机研究发现，容量及肺水指标在不同撤机结局患者中有较大变化，提示撤机及拔管可带来额外负荷，进而引起撤机失败。本研究在此基础上，从心肺交互原理角度，进一步筛选感染性休克患者撤机结局的危险因素。
　　血管外肺水（EVLW）是指分布于肺血管外的液体，由细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成，其中肺间质内液和肺泡内液就能准确反映肺水肿的严重程度。研究表明EVLW作为唯一能定量监测肺毛细血管损害程度及其通透性的床边参数， 是评价肺水肿严重程度和危重患者预后的敏感指标[8-10]，与感染性休克患者的氧合指数呈负相关，与患者预后有明显的相关性[11-12] 。很显然，将该指标应用于撤机之前的筛选和撤机过程中的监测对撤机结局有积极意义。本研究发现，与撤机成功组相比，撤机失败组的EVLWI随撤机进程显著增加，提示不同撤机结局与其对额外容量的不同反应程度有关；经Logistic模型筛选，EVLWI是感染性休克患者撤机失败的强的危险因素（OR=1

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0.89），提示该指标对预测撤机结局有较好的前景。
　　不仅如此，在本研究Logistic模型中，ITBI对撤机失败的风险性亦较高（OR=6.65），值得思考的是，ITBV 由GEDV、肺内血容积（PBV）组成，不受机械通气及通气时相的影响，作为反映心脏前负荷的敏感指标， ITBV对循环血容量的反映优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压[13]。有研究表明GEDV比CVP更适合反映伴有中重度低钠血症的休克患者的容量状态[14]。从病理生理角度分析，肺水指标的升高是撤机失败的直接原因，而ITBV则是肺水增加的基础。因此，重视ITBV等前负荷水平的变化，对提高撤机成功率有重要临床意义。
　　值得注意的是，GEDV 约占ITBV 75%以上，本模型中GEDI尽管OR值较高，但P值未达到标准，被排除在模型之外；而在组间方差分析中，GEDI在T1、T2时间点差异明显，怎么解释这个现象？一方面可能与本研究样本量较小有关；另一方面，撤机和拔管造成胸腔压力变化带来“额外的”容量负荷是以ITBV形式呈现，而心脏容积或肺血管容积变化比例如何，可能与患者实际病理状态有关：在患者心脏收缩功能较弱的情况下，可能以GEDV升高为主，发生静水压升高为主的肺水肿，而心功能正常患者可能以肺血管通透性增加形式发生[第一论文网www.dylw.net专业提供论文写作和写作论文服务，欢迎您的光临]肺水肿。这种推理在PVPI的变化中得到了印证：撤机失败组各时间点的PVPI均高于成功组，但P值均未达标，提示肺血管通透性增加是本组感染性休克患者撤机失败的原因之一。两种情况下ITBV的表现是一致的。
　　综上所述，本研究表明PiCCO监测指标EVLW、ITBV的变化与感染性休克患者撤离呼吸机的结局显著相关，高水平的EVLWI、ITBI是撤机失败的危险因素，这些发现对于指导感染性休克液体复苏，增强机械通气治疗效果，提高生存率，具有较实际的临床指导意义。相关具体机制有待今后进一步的研究。
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