目的 探讨碎裂QRS波在冠心病心肌缺血诊断中的应用价值。 方法 收集经冠状动脉造影诊断为冠心病心肌缺血的患者100例作为冠心病组，对照组选取同期行冠状动脉造影无冠状动脉病变证据者100例，比较两组心电图碎裂QRS波的发生率并分析其在心电图相对应的心肌前壁、下壁和侧壁导联的分布情况；按碎裂QRS波在心电图中出现与否将冠心病组分为碎裂QRS波阳性组和阴性组，观察碎裂QRS波在左前降支（LAD）病变、左回旋支（LCX）病变和右冠状动脉（RCA）病变中的发生率。 结果 冠心病组碎裂QRS波的发生率明显高于对照组，冠心病组下壁导联碎裂QRS波的发生率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），两组前壁和侧壁导联碎裂QRS波的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；碎裂QRS波阳性组LCX病变的发生率高于碎裂QRS波阴性组，差异有统计学意义（P<0.05），碎裂QRS波阳性组LAD病变、RCA病变的发生率与碎裂QRS波阴性组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 心电图中碎裂QRS波对冠心病心肌缺血有一定的预测价值，尤其是下壁导联出现碎裂QRS波提示冠心病心肌缺血的可能性大，碎裂QRS波对LCX病变的预测价值较高。
体表心电图；碎裂QRS波；冠状动脉造影；冠心病心肌缺血
R540.4+1 A 1674-4721（2014）11（c）-0043-03
Objective To discuss the application value of fragmented QRS wave in the diagnosis of myocardial ischemia of coronary artery disease. Methods 100 patients with myocardial ischemia of coronary heart disease diagnosed by coronary angiography were collected as the coronary artery disease group，100 cases without evidence of coronary artery disease lesion confirmed by coronary angiography were selected in the same period as the control group.The incidence rate of fragmented QRS wave in electrocardiogram （ECG） and the distribution of anterior wall，inferior wall and lateral wall myocardial lead corresponding in ECG was analyzed in the two groups；the coronary artery disease group was divided into the the positive group of fragmented QRS wave and the negative group of fragmented QRS wave according to whether the emergence of fragmented QRS the left anterior descending （LAD），left circumflex （LCX） and right coronary artery （RCA） were observed. Results The incidence rate of the fragmented QRS wave in the coronary artery disease group was obviously higher than that in the control group，the incidence rate of fragmented QRS wave in the inferior wall lead of the coronary artery disease group was obviously higher than that in the control group，and there was a statistical difference （P<0.01），there was no statistical difference of the incidence rate of fragmented QRS wave in the anterior wall，lateral wall in the two groups （P>0.05）；the incidence rate of LCX lesion of the positive group of fragmented QRS wave was higher than that in the negative group of fragmented QRS wave，and there was a statistical difference （P<0.05）；there was no statistical difference of the incidence rate of LAD，RCA lesion in the two groups （P>0.05）. Conclusion The fragmented QRS wave in ECG have a certain predictive value for myocardial ischemia of coronary heart disease，especially the fragmented QRS wave in the inferior wall lead more can point out the myocardial ischemia of coronary heart disease，fragmented QRS wave has higher predictive value for the LCX lesions.
Surface ECG；Fragmented QRS wave；Coronary angiography；Myocardial ischemia of coronary heart disease
2006年，Das等提出了碎裂QRS波的概念，开启了碎裂QRS波在冠心病研究领域的新热点。近年来，心电图碎裂QRS波与心肌缺血、损伤的关系备受关注，碎裂QRS波可用于预测慢性心肌缺血的发生。本文旨在探讨碎裂QRS波在冠心病心肌缺血中的应用价值及其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年3月～2013年12月在本市医疗系统心内科经选择性冠状动脉造影诊断为冠心病心肌缺血的患者100例（冠心病组），并排除急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、高血压左室肥厚、心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、各种类型的束支传导阻滞、心脏起搏器植入患者。其中男71例，女29例，年龄37～82岁，平均（62.55±11.36）岁。对照组选取同期行选择性冠状动脉造影无冠状动脉病变证据者100例，其中男性64例，女性36例，年龄34～81岁，平均（61.65±9.15）岁。两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 观察指标
观察冠心病组与对照组心电图碎裂QRS波的发生率并分析其在心电图相对应心肌前壁、下壁和侧壁导联的分布情况；按碎裂QRS波在心电图中出现与否将冠心病组分为碎裂QRS波阳性组和阴性组，观察碎裂QRS波在左前降支（LAD）病变、左回旋支（LCX）病变和右冠状动脉（RCA）病变中的发生率。
1.3 方法
所有心电图均采用标准12导联心电图仪静息状态记录，并均有两名资深的医师判别碎裂QRS波。
1.3.1 碎裂QRS波的心电图特点 ①QRS呈单相波或多相波：典型者呈RSR′，但也有多种变异；②伴或不伴Q波，Q波可单独存在或有多个切迹或顿挫；③QRS波时限多<120 ms；④排除完全性或不完全性束支阻滞及室内阻滞；⑤三相或多相碎裂QRS波常出现在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联上。
1.3.2 冠心病心肌缺血诊断标准 用冠状动脉管腔狭窄的百分比来评估冠状动脉病变的情况，冠状动脉管腔缩窄>50%表示冠状动脉病变有意义，可诊断为冠心病；当冠状动脉管腔缩窄达>75%时则说明冠状动脉存在明显的狭窄性病变，在平静或运动
状态下可以出现心肌缺血的症状，可确诊为冠心病心肌缺血。
1.3.3 碎裂QRS波在静息心电图中的定位 据冠状动脉主支所支配的相应心肌对应的导联分布对碎裂QRS波进行定位： LAD定位于V1～V5导联， LCX定位于Ⅰ、aVL和V5、V6导联，RCA则定位于Ⅱ、Ⅲ和aVF导联。
1.4 统计学处理
数据应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
心电图中ST-T动态改变是诊断冠心病心肌缺血的重要指标，能在一定程度上反应心肌缺血，但研究发现心电图对冠心病的诊断是不敏感的，有一定的局限性，而碎裂QRS波可预测心肌缺血的发生。新近的研究表明，将缺血性ST-T改变与碎裂QRS波联合分析可提高心肌缺血诊断的灵敏度和特异度。
目前关于碎裂QRS波形成的确切机制尚不明确，电生理学研究认为碎裂QRS波的出现是血流灌注和功能异常的标志。当心肌出现一定的损伤、缺血时，心肌激活顺序改变，导致心室的非同步性激活，QRS波的向量环发生改变，从而表现为体表心电图上不同形态的碎裂QRS波。
有研究发现，心电图碎裂QRS波对冠心病的诊断有预测价值，且下壁所对应导联出现碎裂QRS波的可能性比前壁和侧壁所对应导联大。本研究结果显示，冠心病组碎裂QRS波的发生率显著高于对照组，冠心病组心肌下壁碎裂QRS波的发生率明显高于对照组。目前，碎裂QRS波出现在心肌下壁导联概率较高的原因可能是心肌左右两主支血管均有分支供应下壁，相关冠状动脉反复缺血发作，心肌下壁受累明显，导致心肌纤维化形成，心肌细胞除极的非均一性增加，心室的综合心电向量发生改变等。本研究中碎裂QRS波阳性组在LCX病变的发生率明显高于碎裂QRS波阴性组，提示碎裂QRS波有一定预测LCX病变的价值，这与李星虹等关于碎裂QRS波与冠心病冠状动脉病变关系研究中的结论一致。碎裂QRS波对LAD病变的预测价值不高的机制考虑与LAD为主支血管，病变血管血栓自溶或侧支循环充分建立有关。
综上所述，心电图中碎裂QRS波的出现能够提示心肌缺血，碎裂QRS波可能是冠心病诊断的一项新指标，下壁导联出现碎裂QRS波提示冠心病心肌缺血的可能性大，碎裂QRS波对LCX病变的预测价值高。需联合各种有意义的辅助检查对冠心病心肌缺血进行早期诊断，尤其对女性及糖尿病患者，以达到早期干预的目的。随着大样本研究的开展，碎裂QRS波的发生机制及临床价值会逐渐明确，临床医师将会逐渐认识到碎裂QRS波的意义，并会将其更好地应用于临床工作中。
Das MK，Khan B，Jacob S，et al.Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease.Circulation，2006，113（21）：2495-2501.
朱蔚峰，孙明鉴，马雪兴，等.碎裂QRS波对急性冠脉综合症患者心脏事件的预测价值.中国循证心血管医学杂志，2011，3（5）：379-380.
