目的 探讨不同体位肺复张对重症肺炎患者的临床治疗效果和安全性。 方法 选取本院收治的87例重症肺炎患者为研究对象，将患者分为仰卧位肺复张组和俯卧位肺复张组，分别使用不同的肺复张方法进行治疗，比较两组的临床效果。 结果 复张后5 min、1 h，两组患者的HR、CI、MAP与复张前比较，差异无统计学意义（P>0.05），复张后5 min的CVP与复张前比较，差异有统计学意义（P<0.05），复张后1 h与复张前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；复张后5 min、1 h的PaO2/FiO2高于复张前，差异有统计学意义（P<0.05）。俯卧位肺复张组复张后5 min、1 h的PaO2/FiO2与仰卧位肺复张组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。在肺复张前后无一例患者出现气胸、皮下气肿等并发症；两组患者复张后5 min、1 h的胃黏膜pH与复张前比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者复张后5 min、1 h的胃黏膜pH比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 两种肺复张方法均能有效改善患者的血氧参数和呼吸功能，且俯卧位肺复张的效果稍显优势，需结合临床进行选择。
重症肺炎；仰卧位肺复张；俯卧位肺复张；血流动力学；氧合参数
R563.1 A 1674-4721（2014）11（c）-0017-04
Objective To discuss the clinical effects and safety by pulmonary reexpansion in different positions on patients with severe pneumonia. Methods 87 patients with severe pneumonia admitted into our hospital were selected as the research objects and they were divided into the pulmonary reexpansion in supine position group and pulmonary reexpansion in prone position group.They were treated by different pulmonary reexpansions and their clinical effects were compared. Results There was no statistical difference of heart rate （HR），cardiac index （CI），mean arterial pressure （MAP） after reexpansion 5 min，1 h in patients of the two groups compared to before reexpansion （P>0.05），and there was a statistical difference of central venous pressure （CVP） in the two groups compared to before reexpansion （P<0.05），and there was no statistical difference of CVP in the two groups compared to before reexpansion （P>0.05）.There was a statistical difference of PaO2/FiO2 in the two groups after reexpansion 5 min，1 h compared to before reexpansion （P<0.05）.There was a statistical difference of PaO2/FiO2 in the two groups （P<0.05）.There were no cases of pneumothorax and subcutaneous emphysema and other complications；there was no statistical difference of pH for gastric mucosa after reexpansion 5 min，1 h in patients of the two groups compared to before reexpansion （P>0.05），and there was no statistical difference of pH for gastric mucosa after reexpansion 5 min，1 h in patients of the two groups （P>0.05）. Conclusion Two pulmonary reexpansions both can effectively improve blood oxygen parameters and respiratory function of patients.The therapeutic effect by pulmonary reexpansion in prone position is better and clinical conditions need to be considered on selection.
Severe pneumonia；Pulmonary reexpansion in supine position；Pulmonary reexpansion in prone position；Hemodynamics；Oxygenation parameter
重症肺炎患者最常见的并发症之一为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），ARDS属于急性肺损伤的严重阶段，其主要临床表现为进行性、缺氧性呼吸衰竭，顽固性低氧血症，肺内分流和生理无效腔增大和肺顺应性降低。在机械通气的过程中间断给予高于常规平均呼吸道压的正压通气，并在此基础上持续一定时间，这种方法称为肺复张（pulmonary reexpansion，PR），可以尽可能地适度打开萎陷的肺泡。本研究通过对比重症肺炎患者在不同体位下进行PR治疗，观察患者氧合变化和血流动力学的改变，观察其临床疗效和安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年3月～2014年1月在本院确诊为重症肺炎的患者87例，其中男42例，女45例，平均年龄（54.9±21.4）岁，随机分为3组，每组各29例。危重患者的急性生理和慢性健康评分均值为（18.0±5.9）分。所有患者均严格按照2006年我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中对重症肺炎的诊断标准：①意识障碍；②呼吸频率>30/min；③PaO2<60 mm Hg，氧合指数（PaO2/FiO2）<300 mm Hg，需要进行机械通气治疗；④动脉收缩压<90 mm Hg；⑤并发脓毒性休克；⑥X线胸片显示双侧肺叶或者多肺叶受累，或者入院48 h内病变扩大>50%；⑦少尿，尿量<20 ml/h或者<80 ml/4 h，或者并发急性肾衰竭需透析治疗。满足上述1条标准即判定为重症肺炎。排除标准：①排除特殊体形（过高、过瘦或肥胖等）、胸腔积液、高度水肿、主动脉内球囊反搏、严重心律失常和心脏瓣膜病者；②心脏和胸部手术患者；③因失血或心力衰竭等原因所致循环功能不稳定者。
1.2 研究方法
将87例满足病例标准的重症肺炎患者随机分为仰卧位PR张组、俯卧位PR组。仰卧位PR组患者采取半卧位，床头抬高30°～45°，患者经口气管插管或气管切开采用PB480呼吸机进行机械通气，人机协调，应用丙泊酚或者咪达唑仑使患者充分镇静（Ramsay镇静评分为3～4分），连接多功能监护仪持续进行心电、心脏指数、血压、脉搏氧饱和度和呼吸监测。基础通气模式为容量控制通气（VCV）1 h，方形波，参数设置为：潮气量为7 ml/kg，呼吸频率为12～20/min，吸入氧浓度（FiO2）为40%～60%，吸呼比1∶1.5～1∶2，流速为40 L/min，吸气暂停10%，PEEP为5～12 cm H2O。通气模式和呼吸参数在观察期间保持不变，输液速度保持不变。患者锁骨下静脉置入中心静脉导管，经桡动脉置管持续检测动脉压，也便于检测动脉血气分析，应用GEM
Premier 3000血气分析仪对血流动力学进行持续监测。
俯卧位PR组患者在入组后第1 小时即采取俯卧位，完全俯卧至少16 h。患者在处于俯卧位时充分吸除气管内分泌物，清醒患者在翻身前须与其沟通，使其配合治疗；对于不配合的患者必要时使用镇静剂。患者头应偏向一侧，以免压迫气管插管，必要时在额部、双肩、下腹及膝部垫入软垫，以免胸廓受压。监测设备及其他设置与仰卧位相同。
两组患者均在基础通气1 h后进行PR，采用压力控制通气（pressure control ventilation，PCV）PR方式：FiO2为 100%，PEEP为20 cm H2O，吸气压（PC）为20 cm H2O。注意：在PR过程中患者如果出现烦躁不安，心率增至>140/min，收缩压降至<90 mm Hg，血氧饱和度<90%，应立即终止PR。
1.3 监测项目
对仰卧位和俯卧位PR组和在复张前、复张后5 min、复张后1 h记录血流动力学、氧合参数，主要包括心率（HR）、心脏指数（CI）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、PaO2/FiO2。同时为了考察临床安全性，对两组患者在上述时间点对其胃黏膜pH和并发症情况进行记录。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者血流动力学指标和PaO2/FiO2变化的比较
复张后5 min、1 h，两组患者的HR、CI、MAP与复张前比较，差异无统计学意义（P>0.05），复张后5 min的CVP与复张前比较，差异有统计学意义（P<0.05），复张后1 h与复张前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；复张后5 min、1 h的PaO2/FiO2高于复张前，差异有统计学意义（P<0.05）。俯卧位PR组复张后5 min、1 h的PaO2/FiO2与仰卧位PR组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
3 讨论
PR策略作为治疗ARDS的临床热点，可使塌陷的肺泡最大限度地复张并保持开放状态，从而改善氧合，是肺保护性通气策略的补充。PR通过短时间内增加气道压力而增加肺容积，能够充分复张ARDS塌陷的肺泡，同时也可以防止小潮气量通气所引起的继发性肺不张，对改善氧合和呼吸状况、减少炎症的产生及纠正低氧血症有重要临床意义。肺复张的方式一般包括PEEP法，控制性肺膨胀法（SI），PCV和叹气法等，SI方法对PR过程中血流动力学的影响较大，而PCV则对血流动力学干扰相对较小，因此常使用PCV联合PEEP法取得较低的平台压，并维持较长时间，以增加复张肺泡的稳定性。PR方式不同、体位不同都对PR的临床效果有一定的影响。俯卧位PR与仰卧位PR相比，由于体位的调整，降低了胸腔内压差梯度，改善通气过程中气体的不均匀分布，提高了肺的同质性，复张的肺泡增多，促进了肺的均一复张，此种体位进行PR可增加肺通气量，有利于改善低氧血症。本研究对仰卧位PR和俯卧位PR的临床效果进行对比，两种体位下PR后5 min、1 h的PaO2/FiO2与复张前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），患者的PaO2/FiO2都能得到改善，与于勇福等的研究结果一致，同时本研究结果显示，俯卧位PR能更好地改善PaO2/FiO2（P<0.05）。与仰卧位PR相比，俯卧位PR能减少ARDS患者肺泡的过度膨胀，促进塌陷肺组织的复张，从而改善氧合及预后，据郭涛等报道，俯卧位通气联合肺复张治疗能改善重症ARDS患者的氧合及预后。
PR过程中的不良反应主要表现在对血液动力学稳定性的影响和气胸、气压伤等的出现。该研究结果表明，对于两种体位PR，患者的HR、CI、MAP在肺复张后5 min、1 h与复张前比较，差异无统计学意义（P>0.05），患者的CVP在肺复张后5 min与复张前比较，差异有统计学意义（P<0.05），PR后1 h与复张前比较，差异无统计学意义（P>0.05），这种暂时性的血流动力学异常可能与复张时短暂的胸腔内压上升所致的回心血量减少有关，对于基础循环稳定的患者不会造成伤害。胃黏膜pH表示胃肠黏膜的血流灌注和氧代谢情况，一定程度上反映了PR对腹腔脏器的影响，仰卧位和俯卧位PR组患者的胃黏膜pH的监测表明，复张前后胃黏膜的pH比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者的pH无明显改变，说明两种体位下进行的肺复张对患者腹腔脏器的血流灌注并未产生不良影响。所有患者中无一例出现气胸、皮下气肿等并发症，说明两种体位下的肺复张都是安全可靠的。
综上所述，两种体位PR都未出现气胸等并发症，血流动力学所受影响较小，腹腔脏器的血流灌注未受到影响；与仰卧位PR比较，俯卧位PR能显著改善PaO2/FiO2，是一种安全有效的治疗方法。
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