【摘要】 姚培发 治疗 老年性痴呆经验如下：病位在脑，病变在脑神，以肾精虚衰，脾胃虚弱为本，痰瘀是直接导致本病的病理产物，治拟急则治标，以豁痰开窍，清心平肝，活血化瘀；缓则治本，以补肾填精，健脾养心，充髓荣脑；或标本兼顾。他博采众长，自拟新剂“补肾醒脑煎”，为本证开创了独特的理、法、方、药之路。
【关键词】 姚培发 老年性痴呆 名医经验
随着我国人口的老龄化，老年人痴呆的发病率逐年增长，且西医学至今对之尚无确切的疗效。姚培发教授根据此病发病的特点，结合中医学 理论 及他长期的临床实践，提出本病病因病机、治疗关键：病位在脑，病变在脑神，以肾精虚衰为本，痰瘀是直接导致本病的病理产物，治拟急则治标，以豁痰开窍，清心平肝，活血化瘀；缓则治本，以补肾填精，健脾养心，充髓荣脑；或标本兼顾。他博采众长，自拟新剂，为本证开创了独特的理、法、方、药之路。
病位在脑，病变在脑神
在历代 文献 中，《内经》最早提出“心主神明”。而《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府，头倾视探，精神将夺矣。”李时珍亦说：“脑为元神之府。”王清任更明确提出：“灵机记性在脑。”可见中医一直不否认脑主神明及其在思维、记忆、意念、运动、任物等方面的功能。www.11665.com然而，姚教授在 分析 历代医家观点后，则认为“脑主神”与“心藏神”二者并不矛盾，他不拘泥于历代医家对脑、神明的认识，将“脑主神”与“心藏神”的理论有机地统一起来，他认为脑其位最高，为奇恒之府，总统五脏六腑四肢百骸。心分神明之心和血肉之心，而神明之心隶属于脑的功能，为君主之官。因而，脑有统御神、魂、魄、意、志五神之功。脑即指脑髓而言，脑为髓之府。若因各种原因致脑髓的血脉不利，痰浊瘀血蒙蔽清窍，清气不升，浊阴不降，轻者脑络瘀阻，脑髓失荣，久之遂生窠囊。重者络破血溢，压迫脑体，最终致脑体缩小，脑之用不能，魂不能升，魄不能降，感觉运动障碍，脑不主神，智力下降，心不藏神，心烦失眠，甚则性格及人格发生改变。
肾精虚衰，脾胃虚弱，累及多脏
姚教授认为，中医之脑髓与西医之脑神经不同。脑髓的生成靠肾精所化，《灵枢·经脉篇》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾藏精，精充髓，髓荣脑，“脑为髓之海”。《医学心悟》明确指出：“肾主智，肾虚则智不足。”人体的衰老突出表现在肾的退化上。脑与髓均为奇恒之府，和五脏六腑相同，其生机、盛衰都赖肾中精气的激发和推动，故肾是人体生理退化始终之渊薮。人至老年，肾中真阴真阳不足，肾不化精，精血不足，髓海失充，造成髓少不能养脑，脑失滋养枯萎，萎则神机不用，五神失主，故临床上老年性痴呆常伴有肾虚症状。正如《灵枢·海论》所指：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”因此，老年性痴呆的病理演变以肾精虚衰为本。
“脾为后天之本，气血生化之源。”人体的生长发育，其维持生命的一切物质均有赖于脾胃之运化。正如《素问·平人气象论》所云：“五脏皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”又如李东垣曰：“凡有此（脾胃）病者，虽不易变生他疾，已损天年”，“阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，故其人寿。”薛己也曾说：“胃为五脏之本源，人身之根蒂。”脾为后天之本，后天可以养先天，脾胃虚弱经久不复，必然导致肾虚，从而引起早衰。脾胃为气血水谷之海，脾胃健运，气血充盛，生机旺盛，必无早衰之理；脾胃虚弱，气血不足，生机低下，全身各脏器必会受到 影响 ，就会出现早衰之象。
脏腑失调，痰火瘀血丛生
头为诸阳之会，为阳经交会之处，脊髓为督脉所系，经颈部进入脑内，属脑，总督一身之阳经，为“阳脉之海”。因此，脑髓与五脏六腑靠经络相联系。正常生理状态下，气血津液运行无阻，充润精髓，营养脑体。当脏腑的功能失调，通过经络影响于脑髓，其病理产物也会通过经络，行至脑髓，滞于脑络。姚教授认为，一方面，老年人肝肾不足，稍有情志不遂，肝风内动，肝火上炎，肝旺克脾，脾失运化，或素体脾虚，聚湿生痰，痰湿上蒙清窍，气血运行失畅而成瘀血，发为中风，遂成中风痴呆；另一方面，因肝阳偏亢，肝阴被耗，肝肾同源，肾阴亏虚，阴精不足，髓海失充，脑失荣养，加重痴呆，或成为混合性痴呆。痰浊与瘀血往往相夹为病，痰阻血瘀，致脑体络脉之局灶性痹阻而发病。
治当权衡标本缓急
由于老年性痴呆以脾肾亏虚为本，痰火瘀血为标，属虚实夹杂之证，治应针对本病之病理，急则治其标，缓则治其本，或标本兼顾，攻补兼施，药中病机为好。当痰火瘀血之势较盛，症见：神情呆板，沉默寡言，或躁动不安，语言错乱，口齿不清，二便失控，不知饥饱。姚教授认为应先救其标，此时他善用当归芍药散加远志、菖蒲、丹参，以疏肝理气活血，健脾化痰除湿，绝其痰瘀之源。若兼心肝火旺，症见烦躁不安，心悸不寐，行为不轨，舌红少苔，脉弦细数，加龙胆草、焦山栀、丹皮，另吞服珠黄散或牛黄清心丸，以清泻心肝之火；若痰浊较盛者，症见整日昏睡，沉默呆板，脘闷不饥，或时时口中喃喃自语，苔白滑腻，脉滑，加胆南星、礞石、姜半夏，另服苏合香丸，以辛温豁痰开窍。同时他告诫，珠黄散、牛黄清心丸、苏合香丸之竣剂不可久用，待火热痰浊之象减缓后，即可停服，以避耗伤精血之虞。
当痰火瘀血之标缓解后，再予补肾填精培土，兼以清热豁痰，通络开窍。姚教授自拟“补肾醒脑煎”，方中生熟地黄、首乌、益智仁、女贞子、肉苁蓉以滋肾壮水填精，荣脑充髓益智；淮山药、炙黄芪健脾益气；菖蒲、远志、郁金、天竺黄、茺蔚子以理血化痰，通络开窍；青龙齿以安神定志，再少佐桂枝，以增其通络之功。诸药相合，益肾填精，健脾充髓，豁痰通络，开窍定志，寓通于补，攻补兼施，标本兼顾。
再者，由于本证患者大多年老体衰，肾虚髓少为其发病之本，痰瘀是导致本病产生的病理产物，且日久深踞脏腑经络，非朝日旬月能够去除，故姚教授在 治疗 此病时，谨守病机，持之以恒，耐心诊治，他反对贪图近效而过用温燥芳香开窍之剂而劫伐肝肾精血，加重症情。同时认为，肾亏髓少经补肾健脾，填精充髓，冀其精气来复，灵机转聪。其智能的恢复，应根据肾亏精少之程度而定，诸如：健忘、行动反应迟缓、 计算 缓慢等，不必悉具，而见一治一，更不要操之过急，反致偾事。
医案举隅
病例一：黄××，女，63岁。智能减退2年，一周来神情呆板，不思言语，躁动易怒，口干且苦，夜寐不安，纳差便溏，偶有二便失控，生活不能自理，形体消瘦，面色无华，舌质紫暗，苔薄黄腻，脉弦，尺部沉细无力。既往有高血压史20年，6年前有脑梗塞史，遗留右半身不遂。姚老先予柴胡9g，当归12g，白芍10g，焦山栀10g，丹皮10g，白术12g，竹沥半夏10g，茯苓15g，泽泻10g，川芎12g，菖蒲10g，远志9g，郁金10g，7剂，二诊时口干苦已除，寐安，纳食渐增，大便转实，灵机较前有起色，能回答简单 问题 ，舌质紫暗，苔薄白，脉弦细，续以生熟地各10g，制首乌12g，益智仁10g，女贞子10g，黄芪12g，淮山药15g，菖蒲10g，远志10g，郁金10g，青龙齿30g（先煎），茺蔚子10g，当归12g，川芎15g。加减调治2月，神情转常，智能未再进一步减退，能自行饮食如厕，协助家人做简单家务。
按：患者素体肝肾精血亏损，髓海空虚，经脉肢体失养而致痴呆、消瘦、面色无华，且尺脉沉细无力；再遇情志不悦，心肝火旺，而见躁动易怒，口苦心悸，夜寐不安，脉弦；肝旺乘脾，脾运不力，纳差便溏；肝气不疏，湿热内蕴，血行不畅，瘀血丛生，故见舌质紫暗；苔黄腻为湿热之象。姚老抓住病机关键，先予当归芍药散合丹栀逍遥散化裁疏肝清心，健脾化湿，活血理气，7剂后待心肝之火平抑，脾运转枢，改投自拟“补肾醒脑煎”加减以补肾填精，健脾化痰，活血通络，终使精血来复，灵机转聪。
病例二：魏×，男，52岁。有早老性痴呆5年，来诊时整日昏昏欲睡，不知家人，沉默呆板，不知饥饱，时时口中喃喃自语，口气秽臭，大便干结，口渴不欲饮，需家人照料其饮食起居，舌质暗红，体胖，边有齿痕，苔白腻罩黄，脉弦滑。姚老初诊予柴胡9g，当归12g，白芍10g，胆南星15g，礞石15g，竹沥半夏10g，枳实9g，竹茹6g，菖蒲10g，远志10g，川芎15g，火麻仁12g（打），另牛黄清心丸每次1粒，日1次吞服，共服2周。2周后患者口气除，大便畅，如茅塞顿开，饮食如常，精神较前振作，口中喃喃自语不断，舌体胖，边有齿痕，质暗，苔薄腻，脉弦，续以党参15g，生黄芪15g，白术10g，茯苓15g，陈皮9g，制半夏10g，菖蒲10g，远志10克，泽泻12g，淮山药10g，薏苡仁15g，桂枝3克调治。1月后患者灵机来复，口中不再喃语，饮食二便睡眠如常，智能量表检测无减退，舌淡红，苔薄白，脉弦，继用“补肾醒脑煎”加减调治。
按：患者不惑之年脾胃亏虚，日久气虚血瘀，络脉瘀阻，脑髓失养而成痴呆，来诊时痰热内蕴，蒙蔽灵机，而见整日昏昏欲睡，不知家人，沉默呆板，不知饥饱，时时口中喃喃自语；痰热中阻，腑气不通，故见口气秽臭，大便干结，口渴不欲饮；舌体胖，苔白腻罩黄均为痰热内盛之象。姚老先予当归芍药散与温胆汤配牛黄清心丸豁痰清热开窍，待痰热之势去其八九，改投六君子汤加味，健脾益气，化湿除痰，冀其脾气转旺，以杜痰湿之源，脾运复枢后再乘胜追击，以“补肾醒脑煎”补肾填精，健脾培土，荣脑充髓。
