近20年来，神经母细胞瘤发病的分子机制的研究取得很大进展，治疗方法亦有许多改进，但临床疗效并无多大提高。然而，神经母细胞瘤的自然退化(spontaneousregression)这一奇特现象却总在吸引着人们关注。神经母细胞瘤被认为是最有希望用以揭示肿瘤逆转自然过程的肿瘤，有助于最终采取措施抑制其恶性进程。 1.神经母细胞瘤的自然退化 肿瘤的自然退化是指在极少甚至无系统治疗的情况下肿瘤自行缩小乃至消失的现象。在人类肿瘤中，神经母细胞瘤的自然退化最多。死于其他原因的成熟胎儿或新生儿的尸检中，在显微镜下发现某些个体神经母细胞结节残留，称为原位神经母细胞瘤(neuroblastomainsitu)。在形态学和细胞学上与典型神经母细胞瘤相同，只是体积微小且无转移。这种原位神经母细胞瘤的检出率比临床发现的新生儿神经母细胞瘤高出约40倍，且3个月以上婴儿未见原位神经母细胞瘤［1］，说明部分病例在生后数月发生了自然退化。但也有人认为原位神经母细胞瘤不是真正的肿瘤，而只是不成熟神经母细胞异常聚集。然而，对胚胎肾上腺的观察发现［2］，在孕14～18周，神经母细胞结节聚集极似原位神经母细胞瘤，之后分散为小的结节并分化成为嗜铬细胞。而且，发育各阶段神经母细胞的胞核直径小于新生儿原位神经母细胞瘤的细胞核。因此支持原位神经母细胞瘤为肿瘤，而不仅是胚胎残留。少数神经母细胞瘤能自然分化成神经节细胞瘤(ganglioneuroma)，这一自然退化过程是神经母细胞瘤另一个特征。wwW.11665.COm自然退化多发生在新生儿及婴儿期，对于国际分期中的特殊四期患儿，据推测不用化疗时可有50％自然退化。 在日本、加拿大、欧洲开展的旨在发现早期病例，以改善神经母细胞瘤预后的婴儿筛查计划(massscreening)，结果发现生后1年内发病率增高，但在以后的发病率并无改变。这个结果提示有些病例发生了自然退化［3～5］。这部分病例可占全部筛查出病例的33％以上［6，7］。这些肿瘤具有良好的生物学特征，因为发生了自然退化，在以后较大年龄时已不能被发现［8.9］。 许多产前诊断出的神经母细胞瘤让人们看到了自然退化的连续过程。fenart等1983年首先用超声波发现胎儿神经母细胞瘤，到1997年acharya［10］等统计文献报告共约55例。一般均在孕32周后发现。这些病例均显示良好的预后倾向，85％仅接受手术切除，5例接受化疗，3例放疗。holgerson［11］等报告4例肾上腺肿物在生后12周内自然消退，观察2～5年健康良好。可惜的是这些肿物未得到病理诊断，但至少其中2例实体瘤有证据为神经母细胞瘤。saylor［12］等报告1例肾上腺神经母细胞瘤，经针吸活检证实诊断并发现有良好的组织学特征、dna指数及n-myc基因状态。所以尽管产前已发现肝上有孤立病灶，亦未手术。连续观察10周，肾上腺肿物自行缩小，肝病灶消失，患儿14个月时仍健康良好。这些资料似乎都支持一种观望态度(“waitandwatch”stra-tegy)。但也有不同见解。kerbl［13］等发现4例新生儿神经母细胞瘤（1例为产前诊断出），在观察期间肿瘤不断增大。分别在生后4～6周手术。其中3例显示良好的生物学特性（无n-myc基因扩增和染色体1p缺失）；另1例显示不良生物学特性，于生后4周肝转移，尽管加强化疗仍于16周时死亡。因此他认为在缺乏预示性指标的情况下，对不断增长的肿瘤简单观望以等待可能的自然退化是不合人道的。 2．神经母细胞瘤自然退化的机制 关于自然退化的本质，目前尚不明了。但许多现象给人启示。 年龄因素 自然退化多发生于新生儿及婴幼儿，与婴儿期神经母细胞瘤预后良好的现象一致。但在儿童，神经母细胞瘤则可能转化为良性神经节细胞瘤。 肿物发生部位 产前诊断的神经母细胞瘤90％以上位于肾上腺，而在出生后婴儿仅为35％。对于这个差别ho等［14］认为有些病例在临床检查发现之前发生了自然退化。然而，6个月内婴儿筛查出的病例数显示，退化更可能发生于肾上腺以外的神经母细胞瘤［8.9］。 组织学特征 在产前诊断出的神经母细胞瘤中囊性瘤比例较高（44％）。囊性瘤多见于原位神经母细胞瘤，而在生后诊断的病例中罕见。tubergen等［15］认为 囊性瘤代表了退化的一个阶段等。几乎所有的囊性瘤都表现出与原位神经母细胞瘤一样的组织学特性，瘤细胞呈小集落状，有完整包膜，而不是呈播散状。 分子生物学基础 在自然退化率较高的产前诊断出的神经母细胞瘤中，大多数具有良好的组织学特征［10］，16例被检者中无1例n-myc基因扩增，只有2例dna指数不良。近年来，对影响神经母细胞瘤预后的分子因素进行了深入研究，发现n-myc基因不表达，神经生长因子受体基因trk-a及trk-c表达，粘附分子cd44表达，dna非整倍体等均与良好预后有关。但这些因素在自然退化中的作用尚知之不多。端粒酶是近年来分子生物学研究热点。端粒(telomere)是dna线性末端的一段重复序列，其稳定对复制和有丝分裂有重要意义。端粒酶（telomerase)是维持端粒稳定的重要因素。端粒－端粒酶系统是肿瘤细胞增殖的重要条件。对150例神经母细胞瘤端粒酶活
性测定发现［16］，在具有不良生物学特性(n-myc基因扩增，染色体1p32杂合性丢失）的病例中该酶为高活性，而在有良好生物学特征（非整倍体dna，基因trk-a,ha-ras表达）的病例中该酶为低活性。更有意义的是在低活性的肿瘤中有2例发生残余癌成熟，该酶活性也降低。由此可见，端粒酶在自然退化过程中有一定作用。 3．神经母细胞瘤诱导分化的研究 神经母细胞瘤可以自行退化，少数表达n-myc基因的病例在极少或无系统治疗的情况下也可完全消退或分化［17］。因此人们设想诱导神经母细胞瘤分化，逆转其恶性进程可能比直接杀伤肿瘤细胞更合乎自然。体外研究发现，能诱导神经母细胞瘤分化的物质有维甲酸(retinoidacid),γ-干扰素，二丁基环磷酸腺苷(dcamp)，苯乙酸钠［18］等，其中研究最多的是维甲酸。维甲酸在预防和治疗癌症方面潜力巨大，在临床使用中耐受良好，个别病例即使对放疗、化疗均无反应，用维甲酸治疗后可长期缓解［19］。 9-顺-维甲酸，13-顺-维甲酸及全-反-维甲酸是3种同功异构体。神经母细胞瘤细胞系的实验表明［20］，9-顺-维甲酸在诱导维甲酸受体表达，以及阻止神经母细胞瘤增殖和产生连续的形态学分化方面均更有效，而且能引起细胞凋亡。 维甲酸诱导神经母细胞瘤分化最早的特征性变化是降低n-myc基因转录［21］。用n-myc基因互补的寡核苷酸封闭使n-myc不能表达，可降低神经母细胞瘤增殖诱导其分化［22］。说明对n-myc基因的调节是维甲酸诱导分化的重要环节。与此相似，γ-干扰素在体内外实验中可下调n-myc表达，并与维甲酸有协同作用［23］。但两者启动n-myc的机制不同［24］，为在临床联合应用干扰素和维甲酸提供了证据。 人嗜铬粒蛋白a(chga)基因编码一种组织特异蛋白，存在于神经内分泌系统。在神经母细胞瘤也广泛存在。实验证明［25］，当神经母细胞瘤分化时，chga发生变化，且维甲酸和dcamp在调节hcga启动子活性方面作用不同。 p21ras是一种膜鸟苷酸结合蛋白，具有gtp酶活性，在一些细胞的生长和分化的调节中有重要作用。但在维甲酸诱导神经母细胞瘤分化中，未见与p21ras有关。而i型gtp酶激活蛋白(gap120)和神经纤维素(neurofibromin)可能起效应子作用［26］。 另外，还发现max基因过度表达可以加强维甲酸对神经母细胞瘤的分化作用［27］。 总之，神经母细胞瘤分化及维甲酸诱导机制是十分复杂的，目前尚知之不多。这方面的研究进展对临床治疗将展示美好前景。 参考文献 1 beckwith jb, perrin ev. in situ neuroblastoma: to the natural history of neural crest tumors. am j path， 1963， 43:1089-1104. 2 ikeda y, lister j, bouton jm, et al. congenital neuroblastoma, neuroblastoma in situ, and the normal fetal development of the adrenal. j pediatr surg， 1981， 4:636-644. 3 bessho f, hoshizume k, komoshita s. ma-ss screening in japan increased the detection of infants with neuroblastoma without a decreas in cases of older children. j pediatr， 1991， 119:237-241. 4 takeuchi la, hachitanda y, woods wg,et al. screening for neuroblastoma in north america: preliminary results of a pathology review from the quebek project. cancer， 1995， 76:2363-2371. 5 yamamotok k, hayashi y, hanada r, et al. mass screening and age-specific incidence of neuroblastoma in saitama prefecture. jpn j clin oncol, 1995, 13:2033-2038. 6 nishi m, miyake h, takeda t, et al. cases of spontaneous regression and true patients detected in mass screening for neuroblastoma. int j pediatr hematol oncol, 1995,1:557-563. 7 nishi m, miyake h, takeda t, et al. a trial to discriminate spontaneous regression from non regression cases during mass screening for neuroblastoma. jpn j clin oncol, 1994, 24:247-251. 8 brodeur gm , nakagawara a. molecular basis of clinical heterogeneity in neuroblastoma. am j pediatr hematol oncol, 1992,14:111-116. 9 woods wg, lemiux b, tuchman m. neuroblastoma represents distinct clinical-biologic entities: a review and perspective from the quebek neuroblastoma mass screening project. pediatrics, 1992, 89:114-118. 10 acharya s, jayabose s, kogan sj, et al. prenatally diagnosed neuroblastoma. cancer, 1997,80:304-310. 11 holgerson lo, subramanian s, kirpekar m, et al. spontaneous resolusion of antenatally diagnosed adrenal masses. j pediatr surg,1996,31:153-155. 12 saylors rl,cohn sl, morgan er,et al. prenatal detection of neuroblastoma by fetal ultrasonography. am j pediatr hematol oncol, 1994,16:356-360. 13 kerb
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