【关键词】 胆石性肠梗阻;体层摄影; x线计算机
ct diagnosis and clinical significance of gallstone ileus
wu zhi-ling, hu shao-ping, ying ding-yao, ao zheng-jie,et al.
department of medical imaing, shuyang people抯 hospital, shuyang 223600, china
abstract] objective to evaluate the clinical application of ct in the diagnosis of gallstone ileus. methods retrospective analysis in january 2003 ~ may 2009 during the period 21 cases of surgically confirmed gallstone ileus in patients with clinical and ct scans data. results gallstone ileus of the ct showed signs of intestinal obstruction, ectopic stones, biliary system product gas, in addition to deformation of the gallbladder can be seen, directly or indirectly, biliary-enteric fistula, and show signs of complications. intussusception can be seen when the merger, "concentric circles" sign. conclusion gallstone ileus with a more characteristic ct manifestations, ct diagnosis of high accuracy, "concentric circles" sign is a gallstone ileus combined the characteristic signs of intussusception. ct can determine the presence of ectopic gallstone, and the obstruction caused by the location and extent, suggesting that biliary-enteric fistula location, to provide reference for the surgical treatment.
[key words] gallstone ileus,tomography,x-ray computed
胆石性肠梗阻是胆囊结石或胆总管结石通过胆肠内瘘进入肠道造成的机械性肠梗阻,是一种少见的胆石症并发症。Www.133229.cOmbartholin 于1654 年首先报道, 其临床表现不典型,易延误诊断, 文献报道术前确诊率为43%[1]，并发症和死亡率均高,治疗方式尚存在争议。因此，提高本病的早期诊断确诊率有利于患者得到及时有效的治疗。本文回顾性分析2003年1月-2009年5月间收集的经手术证实的21例病例进行分析，结合文献复习，探讨ct对胆石性肠梗阻的诊断价值及其临床意义。
材料与方法
1.一般资料
本组男性4例,女性17例。年龄54～86岁,平均57.9岁。均以急腹症入院,入院时有腹痛及呕吐症状，发病时间最短1天 ,最长4周。体征有腹部膨隆及压痛，肠鸣音亢进。实验室检查：血wbc升高19例，bun升高7例，有中度脱水及电介质紊乱3例，均为高龄患者。胸腹联透或腹部立位平片均提示:小肠积气、扩张、部分肠腔内可见液平面。腹部平片提示胆道内积气4例。b超提示胆囊壁增厚19例,胆囊萎缩15例, 胆囊结石13例。既往知有胆囊炎并胆囊结石病史14例。其余7例为农村患者，均有间断上腹痛病史，此前未行影像检查。21例均无手术史。
2.检查方法
ct扫描仪为siemens-ar全身ct机和somaton spirit双层螺旋ct扫描仪,电压120kv，电流200ma，层距、层厚5 mm，螺距1.8，准直1.0.全部病例口服500 ml造影剂（2%浓度泛影葡胺）30分钟后平扫。其中3例口服阴性造影剂（纯净水）后对小肠内可疑游历结石部位重复扫描。3例进行增强扫描，增强采用高压注射器静脉灌注对比剂欧乃派克100.0ml ,流速3.0ml/s,分别于注射造影剂开始后45s，60s扫描。
结果
上腹部ct扫描：7例示肝内外胆管明显扩张积气（图1）；4例胆囊积气,胆囊壁与十二指肠壁分界不清（图2），1例显示萎缩的胆囊与十二指肠壁之间有气体密度影相贯通，胆囊内可见造影剂（图3），手术证实存在胆囊十二指肠瘘 ；19例胆囊壁均增厚,15例胆囊萎缩，13例胆囊内可见结石，其中5例胆囊内见多个结石，与b超检查相符；17例可见近端小肠肠管扩张积液及气液平面。21例均在小肠内见直径约2.1－5.2cm 的圆形高密度结石影，ct值约60－79hu，中心密度较低，4例呈“同心圆”表现（图4），手术证实由外向内分别为十二指肠壁、肠腔内对比剂、套叠的肠管、结石。结石位于十二指肠降部6例，位于十二指肠空肠连接部4例，位于空肠中部3例，位于回肠8例。结石均为单枚。胆囊窝积液7例，腹腔积液9例，其中2例大量积液。
讨 论
1.形成原因
胆石性肠梗阻占全部肠梗阻的1%～4% ,占65岁以上老年人非绞窄性肠梗阻的25%左右[2]。文献报道发病年龄为55～84岁,平均75岁,最高报告为97岁[3]。本组病例基本如此。其发病机理可能与下列因素有关[4-6]:1)较大结石引起胆道反复感染,并对胆道局部产生压迫坏死,逐穿透毗邻的胃肠道, 形成胆肠内瘘，胆囊十二指肠瘘占75%,与胃、横结肠间形成的内瘘较少，结石经瘘口进入胃肠道; 2)胆系较大结石或复发结石经胆肠吻合口逐渐进入输出空肠支(空肠输出袢)内; 3)胆道内较大结石逐渐下移至胆总管下端嵌顿并逐步扩张其开口直至排出; 4)oddis括约肌松弛或失张,胆道内较大结石易于经此处排出至十二指肠腔内。结石直径大于2.5 cm者易引起本病。罕见的还有胆石进入子宫、输卵管、肾脏、输尿管、膀胱、心包膜或大血管的报道[7]。
2.临床变化特点
本病一般病史较长。形成胆肠瘘需要一较长时间,胆道疾病反复发作,有人报告在胆肠瘘的病人,胆系疾病的病史长达36年和38年之久。当然也有的病人胆道疾病症状轻而被忽视。由于消化道长,进入肠腔的胆石又大小不等,胆石在胃肠道内可游走,glenn 统计,胆石最常停留部位在回肠末端50cm处,有25%在回肠中段,空肠、十二指肠占10% ,结肠、直肠占5 %。胆石直径大于2.5cm 时,容易引起肠梗阻[7],是典型的机械性梗阻。结石在肠腔内可移动,使得梗阻或腹痛的部位经常发生变化。胆肠一旦发生瘘时,胆石进入胃肠道,往往多年反复发作的胆石症病史的症状或体征突然消失,是一大特点 。有作者报告胆石性肠梗阻临床上表现为腹痛-缓解- 腹痛,称为滚动性肠梗阻征象[8]。进入肠道的胆石,即使是较小胆石也能刺激肠壁引起严重的肠绞痛。这样使病人对原有胆道病史模糊不清,对肠梗阻的症状印象深刻,因此需要临床医生接诊年老、肥胖女患者,在出现肠梗阻症状时,要考虑胆肠瘘的可能。
3.普通x线诊断
常规胸腹联透和立位腹部平片对肠梗阻有一定诊断价值,除可以见到肠道积气扩张，阶梯样液平等肠梗阻的征象外，腹部平片有时可见肝区有气体影像，提示胆道积气的可能。但胆道积气常因肠腔积气积液而难以清晰显示。肠道较清洁的背景下有时可以见到肠道有结石影。除含钙量较高的胆结石以外, 腹部平片只能发现22 %肠腔内异位结石[9],本组病例腹部平片均未发现结石。reisner[10]总结了4条x线平片诊断标准: 1)胆道内积气。2)肠道对比造影结石直接或间接显影。3)原已确诊的肠道结石位置发生变化。4) x线提示有部分或完全性肠梗阻的依据。多数学者认为胆石性肠梗阻的诊断必须符合上述两条以上标准。陈九如等[11]报道胃肠造影对诊断也有特殊价值。徐长青[12]等认为碘水造影对瘘口的显示优于ct。
4.ct诊断
ct对胆石性肠梗阻的诊断具有明显的优越性并且具有较为特殊的ct表现，即所谓的rigler三联征[5]:1)肠袢的积气、积液扩张;2)肝内胆管积气；3）胆囊变形，壁增厚，胆囊内积气，胆囊内可见结石，增厚的胆囊壁可与十二指肠壁分界不清。本组有4例于梗阻部位小肠内可见“同心圆”形高密度影。手术证实由外向内分别为十二指肠壁、肠腔内对比剂、套叠的肠管、结石。因此笔者认为此征象为胆石性肠梗阻并肠套叠的特征性征象。本组病例虽然只有1例患者显示胆囊内造影剂存留及胆囊与十二指肠间相贯通的气体密度影准确提示了窦口的位置，由此说明口服阳性造影剂后行ct检查有利于窦口的显示，同时阳性造影剂还可以显示肠套叠的“同心圆”征。因此，应常规口服阳性造影剂后检查。
5.临床意义
由于ct具有很高的密度分别率，因此在明确肠道内阴性胆石及胆囊、胆道积气方面明显优于腹部平片，同时ct可以提示结石存在的部位及合并肠套叠的部位。ct还可以显示变形的胆囊与增厚的十二指肠壁之间的关系并可以提示窦道的部位。ct还可以排除其他急腹症。因此，ct检查可为临床提供治疗提供重要参考资料。
ct是非创伤性检查，患者容易接受，可以重复进行检查。因此，凡60岁以上老年人怀疑肠梗阻，特别是女性老年患者既往有胆道病史而无腹部手术史者,应考虑胆石性肠梗阻的可能,应首选ct检查明确诊断。
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