【摘要】 目的 内壁光整的空洞型肺癌的ct表现及其诊断价值。 方法回顾分析18例经手术病理证实的内壁光整的空洞型肺癌的动态变化，结合病理分析其影像特点。 结果 本组18例病例中，右肺11例，左肺7例，呈圆形或不规则形，肿瘤内壁光整，外壁厚薄不均，囊内无明显壁结节。 结论 本研究总结了内壁光整的空洞型肺癌的影像学表现，动态观察(随诊)对本病变的诊断有较高的价值。
【关键词】 空洞型肺癌;动态观察; 内壁光整
ct diagnosis of cavemous lung cancer with smooth inner wall
zhang feng-hui, jiang jin-jie, wang de-juan, et al. department of radiology, linqing people抯 hospital, shandong,252600, china
[abstract] objective to explore the ct display and diagnosis of cavemous lung cancer with smooth inner wall. methods retrospective analysis ct display of cavemous lung with smooth inner wall in 18case proven by operation and pathology . results right 11 case and in left 7 case of the 18 case cavemous lung cancer .the imaging feature was smooth inner wall and aniso-parietal to cavemous lung cancer.the tumor intine hasn”t pariesnoend. conclusion imaging diagnosis of cavemous lung cancer with smooth inner wall should combine clinical and dynamic and state survey and ansioparietal.
[key words] cavitary lung cancer; observation
肺癌多为分叶状的结节或肿块影，多有分叶、毛刺，空洞多为后壁、偏心，并可见壁结节，ct断并不困难，但是内壁光整的空洞性肺癌少见，易误诊为良性病变。Www.133229.COm为提高对内壁光整的空洞型肺癌的认识，本文总结了我院1997年10月—2008年9月所经手术病理证实的18例内壁光整的空洞型肺癌进行总结分析。
材料与方法
1.一般资料 18例内壁光整的空洞型肺癌中，男10例，女8例，年龄38—65岁，平均年龄51岁。主要症状有咳嗽、咯血、胸痛等，刺激性干咳并痰中带血10例，发热3例，咳嗽伴胸痛8例，无任何临床症状而与健康体检时发现2例。
2.方法 所有病例均使用西门子800max线机及日本东芝16层螺旋ct机，部分病例胸透后行ct扫描。常规扫描，肺尖至肺底行层厚10mm,层距10mm连续扫描，高分辨率算法，兴趣区用3mm薄层扫描。
3.ct表现 部位：中心性肺癌2例，周围性肺癌16例，全部病例均为单发空洞，其中右肺11例，左肺7例。空洞特征：本组病例中内壁均境界清楚光滑，无明显闭结节，其中偏心空洞7例，中心性空洞11例，伴有液平1例，厚壁空洞8例，并且厚薄不均图(1-2)，薄壁空洞5例。其中14例可见分叶，6例可见胸膜凹陷，13例空洞周围有毛刺。
4.病理 8例均经ct引导下肺穿刺检查或手术病理学检查证实，其中鳞癌13例，腺癌4例，小细胞未分化癌1例。
动态观察
进展期征象为病灶增大，外壁不规则，呈明显分叶状改变，大部分周围可见毛刺。瘤体改变时间为3月—20月。动态观察发现9例中，8个病灶有不同程度的增大，其中2例可见壁结节出现，薄层ct扫描显示肺门纵隔淋巴结增大，此后手术治疗，病理证实为肺癌。
讨 论
肺癌起源于支气管粘膜上皮，包括细支气管和肺泡上皮，极少数起源于腺体上皮，肺癌细胞沿肺胞或肺胞间隔生长，形成实性肿块容易造成肿瘤供血不足产生液化坏死，肿瘤侵润支气管，坏死液化组织经支气管排除后形成空洞。癌性空洞的发生机制? 理论研究表明，癌组织离开血管数微米即可发生坏死，但由于肿瘤血管极其丰富，肿瘤坏死一般不是因为缺少血管，而是由于肿瘤中央血管受压或破坏，癌性空洞是癌组织坏死并经支气管排出后形成的[1]。肺癌空洞发生率为2～16%，多见于>3cm的肿块，其中鳞癌发生率最高，本组病例中鳞癌占癌性空洞的73%。ct表现：癌性空洞的壁厚或厚薄不均，内壁凹凸不平或结节状，外壁呈波浪状或分叶状;一般壁厚>15mm者95%为恶性,约3%空洞壁薄，且内壁光整。肺癌空洞的形成机制在不同病理类型病变中各不相同，主要包括：a)肺新生物液化经支气管排出后形成，大部为偏心空洞。b)肺部病变组织包裹或不完全侵犯含气的肺泡或支气管后形成，但有些病变的空洞形成机制仍不清楚，如一些肺转移空洞。内壁光整的空洞型肺癌的形成机制考虑可能与一种可能是肿瘤内广泛坏死，坏死组织液化与支气管相通排出较彻底所致;或肿瘤压迫、阻塞临近支气管致使肺气肿、肺大疱形成，以后肿瘤向肺大疱壁靠近所致，亦可能与包绕肺大泡或肺囊肿周边形成的部分癌变。
ct能够明确显示空洞壁的厚度、形态和边缘特征。对于内壁光整的空洞型肺癌，其内壁光整，外壁厚薄不一致，也不甚光整,其周围可见毛刺、棘状突起、血管集束、分叶及胸膜凹陷，部分可见晕征。毛刺征：宜用肺窗观察，是肺癌组织沿支气管，血管或小叶间隔浸润生长，伴明显纤维结缔组织增生，表现为粗细不均，长短不一线条状影，近结节端略粗，是反映肿瘤的恶性生长方式，如蟹足式向周围组织生长或伏壁式地沿肺组织结构蔓延，肿瘤周围肺组织轻微炎性反应和细小的纤维组织增生，本组病例中有13例空洞周围出现毛刺(图3-4)，此征是内壁光整空洞型肺癌最为重要的x线征象，此征象几乎为肺癌的特异征象。棘状突起显示于纵隔窗，介于分叶与毛刺之间的粗大结构，呈杵状，是一种特殊的分叶，病理上为肿瘤细胞浸润，在分叶基础上，部分分化程度低，生长更快的肿瘤细胞亚群，沿着支气管周围结缔组织浸润或沿淋巴管蔓延，系肺泡间隔与肿瘤表面重叠构成。血管集束征，系反应性纤维结缔组织增生显著，将附近血管牵拉靠向结节或将其卷入结节形成，ct图像上表现为一支或几支血管达瘤体边缘截止。分叶征，以纵隔窗观察为佳，表现为肿瘤边缘凹凸不平呈花瓣状突出，系肿瘤在各个方向上生长速度不均或受累支气管、血管阻挡所致，或肿瘤长向没有阻力或阻力小的方向发展，产生凹陷，形成分叶征，亦于次级肺小叶限制作用有关，分为浅分叶，中分叶，深分叶，后者指以分叶的弦距与弦长之比≥0.4，对诊断内壁光整空洞型肺癌的意义较大，这一征象在良性空洞中极少见。胸膜凹陷征影像学表现为基底贴胸壁、尖端连于肿瘤的幕状或三角形阴影，病理基础为肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连，而胸膜牵拉的机制为肿瘤内有瘢痕，瘢痕来源可以是肿瘤形成前原有瘢痕或肿瘤引起的间质反应。条索征指肿块与肺门间的条索状影，粗细均匀。形成机制认为是血管周围结缔组织增生，与癌性淋巴管炎，也认为血管周围癌瘤侵润。
在临床工作中，肺癌空洞常需与肺结核空洞、肺脓肿、肺包虫囊肿、肺霉菌性空洞以及克雷伯杆菌肺炎形成的空洞等相鉴别。结核性空洞是在干酪坏死灶的基础上，干酪坏死物质液化排出后形成，多位于上叶尖后段及下叶背段，空洞形态多样，壁可厚可薄，当合并化脓感染时可出现液平，内有液平面，但量不多;另空洞壁多有钙化影;其病灶周围常见斑片状播散病灶，外缘多有浸润或索条状影(图5-6)，索条状影多向肺门侧延伸。痰结核菌检查及ppd试验常为阳性，抗痨治疗有效[2]。肺脓肿起病急，常有高热、畏寒，继而排除有臭味的痰或血性痰，排脓前胸部影像表现为浓密影，排脓后可形成空洞，其外缘一般浸润模糊，内壁常较光整，内多见液平面，邻近胸膜常明显增厚，动态观察治疗后可迅速缩小。肺包虫囊肿多有牧区生活史，病灶一般呈圆形或椭圆形，密度均匀，边缘清晰而光滑，70%大于5cm，深呼吸形态可变，若有“水上浮莲征”可提示诊断[3]。肺霉菌性空洞常呈圆形，常见空气半月征，且动态变化快。克雷伯杆菌肺炎多为多发的小空洞，一般不超过2cm直径，但小空洞也可以融合成大空洞，空洞内缘光滑，壁薄、无液面、愈合过程慢，常可遗留广泛的纤维化[4]。
图1、2同一病例，示内壁光整厚壁空洞，壁厚薄不均 图3，4 同一病例手术病理证实为鳞癌，内壁光整薄壁空洞，壁欠均匀，其周围可见毛刺 图5、6 同一病例肺结核。左肺上叶空洞，内壁光整，其周围卫星灶。其右肺上叶示多发结节灶
长期以来，肺部肿瘤一直是影像学讨论的焦点，但内壁光整的空洞型肺癌的影像诊断亦是一大难点，如何在临床工作中做出正确的诊断，综合分析空洞的形态、空洞周围的改变;肿瘤的生长速度，即肿瘤的倍增时间;结合痰脱落细胞检查、穿刺活检及诊断性治疗等方法有助于对内壁光整空洞性病变的明确诊断。
【参考文献】
1.廖庆厚，等，癌性空洞的ct表现与病理的相关性分析。中国ct和mri杂志，2008，2.
2.赵耀.空洞肺结核的ct表现[j].实用临床医学杂志，2004，8(3)：38—39.
3.孟庆学，田军，实用放射诊断问答.第一版.山东：济南出版社，1998.57.
4. 张国祯.第六届医学影像山东国际论坛.2009.36.
5. 于学林，葛向华，王晓其等. ct引导下经皮肺灌注给药治疗难治性肺结核空洞. 中国ct和mri杂志，2008,6:74-75.
