【摘要】 目的 前瞻性比较50例可疑冠心病人。 方法 经pci前后mect、cag和mpi三种检查方法的阳性率、冠脉狭窄程度和数量、缺血部位和再狭窄的特点。 结果 mect与cag示以中度狭窄较多，二者的阳性率、阴性率、轻中度狭窄的准确性基本一致，cag在重度狭窄的准确性较高。三种方法pci前后同等对照狭窄或缺血有显著差异，术前无差异， mpi阳性率低于前二者，可逆性缺血部位行pci后缺血改善明显好于固定缺损区。再狭窄主要位于支架处，且为软化斑。 结论 mect主要用于筛选可疑病人，了解斑块性质及pci术后是否有再狭窄；mect阳性者再行mpi了解缺血程度和部位；有可逆缺损者再行cag和pci。
【关键词】 心肌灌注显像；ct冠脉成像；冠脉造影；冠心病
diagnostic value of 99tcmibi myocardial perfusion imaging, 64-slice ct coronary angiography , coronary angiography in senile suspected patients with coronary artery disease
hua pi-hong, wu ling, yan rui, hu rong-hui,et al.
gastric department, kunming general hospital of pla, 650032, china
[abstract] objective to compare twice the characteristics and differences of 64-slice ct coronary angiography(mect), coronary angiography(cag), myocardial perfusion imaging(mpi) respectively in suspected patients with coronary artery disease(cad) before and after percutaneous intervention(pci) prospectively. methods mect,cag and mpi were performed respectively in 50 suspected senile patients with cad before and after pci. degree and value of stenoses , positive and negative rate ,characteristics of restenoses were studied. results middle stenoses of coronary artery was significantly more than mild and severe stenoses, but positive and negative rate of stenoses was almost equal between mect and cag.. pci operated one year later, stenoses or ischemia founded by mect,cag and mpi significantly decreased than that before operation in the same class except lower positive rate for mpi, especially in the position of mild or reversible ischemia. restenoses was almost malacoplakia and mainly distributed in the position of pci. conclusion mect provides a faster screening of suspected patients with cad,a direct and accuracy judgment of plaque and restenoses. for the reversible ischemia suspected patients with cad found by mect or mpi,cag and pci is the final and favorable choice.
[key words] 99tcmibi myocardial perfusion imaging ; 64-slice ct coronary angiography ; coronary angiography; coronary artery disease; senile patient.
以往冠心病的诊断靠cag,易确诊但价高有创伤和风险,患者难接受,重复困难,64派mect的应用简便、快速、易重复和接受.近来pet-ct的出现,为心肌缺血的诊断开拓了视野.
材料与方法
1. 病倒选择
从2006年初开始选择经临床特点,心电图,运动心电图等诊断疑为冠心病的老年病人共50人,其中男47例,女3例,年龄68-80岁,平均75.6岁,冠心病史10－20年,平均14.5年。www.133229.Com
2. 方法
先做64派mect, 所有病人用64派ge lightspeed vct进行心电门控螺旋ct增强扫描，将所得的数字在独立的工作室由二名专业技师进行容积成像（volume rendering,vr）、多平面重建（mpr—multiple planar reconstruction）、面mpr（lured mpr）、最大密度投影（maxiumum intensity projection,mip）等处理。对左冠脉主干、左前降支、左回旋支、右冠脉影像及其分支重建。参照他人研究选择最佳重建时相于55%－65%r-r间期，vr用于观察冠脉的的三维空间结构，mpr、面mpr和mip用于了解冠脉[1]。扫描前4小时禁食水，做碘过敏皮试阴性后，用或不用倍他乐将心率控制在70次/分以下，从气管隆突至膈下2厘米，用双筒高压注射器以5毫升/秒注射优维显60—90毫升后延迟18—25秒后屏气扫描。选择0.5秒扫描方式。采用心电门控技术及分段单扇区数字采集技术。扫描厚度0.625毫米，重建间歇0.625毫米，螺距为0.18-0.24，显示野250毫米，矩阵512×512，电压120kv，电流700ma。分析各分支的狭窄程度，根据ct值分析斑块的性质，分为钙化斑、纤维斑块、软化斑及混合斑（混合斑即含有以上三种斑块者）[2]。受度者在检查前机禁食4小时，达到运动高峰时经预置的静脉通道注射显像剂,病人以同样或较轻运动量继续运动1-2分钟,以便显像剂在最大充血状态下补心肌摄取.腺苷注射液以140ug/kg/分钟，当腺苷泵入3分钟时注射北京师宏药物研究中心的甲氧异腈（99tc-mibi），）剂量740mbq(20mci).全程监测临床症状、心率、血压、心电监护等.运动终止后30-60分钟进行显像采集.采用ge discovery ii spect,配用低能通用直准器,双探头以90度夹角采集,6度/帧,共30帧,矩阵64×64,图像经过滤反投影法得到三个断层.将心肌心尖,、前壁近心尖部、中部、基底部、前间隔作为前降支供血区,侧壁近心尖部、中部、基底部作为回旋支供血区,后间壁、下壁近心尖部、中部、基底部作为右冠脉供血区[3].根据放射性稀疏或缺损分为正常、可逆性缺损和固定性缺损,对左前降支(lad),、左回旋支(lcx)和右冠脉(rca)的供血区域分别进行评估,并结合门控图像,利用quicktime软件播放的负荷/静息动态图像进行灌注评估.置入支架的冠脉所支配的区域ng-mpi于经治冠脉所支配的心肌区域血流灌注出现可逆性或部分可逆性缺损,或ng-mpi未出现可逆性缺损的区域若g-mpi负荷与静息相比负荷时出现局部室壁运动或增厚率下降,也判定为心肌缺血,上述两种改变均作为判断再狭窄的标准.心肌灌注显像将左心室分成三个切面的断层影像,16个心肌节段,采用半定量标准,以心肌最高计数为100%,求出各节段心肌放射性计数与最高计数的百分比.当某节段放射性<70%但>30%时判断为放射性减低区;≤30%时判断为放射性缺损区;减低区或缺损区在第二次显像有20%放射性增加时,判断为可逆性变化[4，5].在g-mpi结束后2周内完成cag,并根据狭窄程度行支架置入术.余下39例进入下一步实验.所有病人1年后再按以上方法重复mect、cag,mpi,并与上次比较,有2个未参加完第2次全部检查被排除在外.表1 冠脉狭窄程度和心肌缺血部位（略）表2 mpi示心肌缺血节段数（略）表3 pci前三种检查的阳性率比较（略）表4 mect与cag狭窄血管段数比较（略）表5 再狭窄病人特点（略）
3. 统计学处理
采用spss10统计软件用卡方检验。
结果
从mect和cag显示的狭窄程度看,大部分为75-90%,其次为50-74%,90%以上的狭窄较少.pci前病变部位以左冠脉占绝大多数(44/58),右冠脉病变仅(14/58),其中以前降支较多,左冠脉主干和回旋支基本接近.经过pci后轻,中度狭窄缺血改变较明显,重度狭窄改变较小(见表1).pci前后有统计学差异,pci前同种程度狭窄比较无统计学意义.mpi也显示大多数为轻度缺血.缺损相对较少.在所有缺血中,可逆性缺血占缺损的60%左右,pci后轻度和可逆性缺血较缺损者缺血明显改善(表2),有统计学意义.3例mect阴性者做cag、mpi也为阴性,mect与cag阳性率基本接近(74%对70%).而mpi阳性率为54%(表3),与mect、cag有统计学差异.mect与cag显示多数为中度狭窄,轻和重度狭窄较接近,mect显示无狭窄的部位cag也无狭窄,二者完全一致(表4).再狭窄大多数位于支架处,与支架外比较有相差显著.cag与mpi接近.mect显示再狭窄斑块多为软化斑(表5).
讨 论
冠状动脉粥样斑块大多数位于左冠脉,前降支较多,可能与其解剖及血流动力学有关.一般资料轻度为主、中度次之、重度较少[6],而本研究显示轻,重度二者较接近,中度较多可能与病人年龄偏大有关.经pci后血流改善,以轻、中度为主,与pci手术特征及病变性质有关.mpi显示多数为心肌灌注轻度缺血,其程度与病变部位、性质、病程的长短及有无侧支循环有关[7].有1/3多显示为灌注缺损,而缺损节段60%为可逆缺血区,说明有侧支循环的形成,经pci后缺血较轻节段和可逆缺血区明显减少80%,而灌注缺损减少仅65%左右改善,可能与无侧支循环和心肌顿抑有关.
mect显示阴性的病例cag也为阴性,虽然有一定的假阳性,说明mect在排除冠心病方面价值明显[8].而mpi显示有缺血的人数低于mect和cag,可能与患者存在侧支循环有关.在轻、中度狭窄中,mect、cag准确性基本一致,而重度狭窄cag的比例虽多于mect,但无统意义,可能与cat受图像清晰度,操作水平,心率和呼吸控制,软件分析的差异及阅片人员的经验有关[9,10].
支架处狭窄多且多为软化斑,且病程较短,与支架的特点有关,符合临床特点且在此处mpi与cag人数一致,说明因术后而再狭窄发生快,时间短,尚未形成侧支循环有关.
本研究的意义在于目前临床上太多医生将可疑冠心病病人直接行cag和pci,而忽视mect,尤其忽视mpi的检查,更缺乏术前、后的跟踪比较.本文前瞻性研究冠心病在mect、cag、mpi三方面的特点,尤其是经pci前、后特点变化比较,因为大多数病人经pci后不愿再做mpi和cag,尤其不愿三者都检查,mect阳性而mpi阴性,也不一定做cag,最好做pet-ct了解心肌细胞是否存活,再决定是否做cag或pci.是否行cag需结合临床和个体化原则.mect阳性、mpi也阳性则最后做cag和pci.且pci术后若出现支架处狭窄加重,尤其是软化斑,或mpi显示支架处血管缺血加重,应考虑再狭窄可能,对于危险分层、预后评估和术后再发胸痛鉴别,mect和mpi有重要的意义.
mect用于冠心病的可疑患者筛选和pci术后了解有无再狭窄的出现,患者易接受,重复性好,经济方便,斑块性质特点对于pci有一定帮助;而mpi了解缺血的严重度和部位与mect或cag是否一致,不一致时可能有侧支循环形成,对于了解心肌储备、生活指导、预后判定及术后是否再狭窄或胸痛鉴别有一定意义.对慢性病人经mect,mpi检查后认为有必要行pci时再实施cag.
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