【摘要】 目的 以dsa结果为对照标准，评价64层螺旋头颈血管cta判断不同程度狭窄的准确性。 方法 搜集临床怀疑颅颈部动脉狭窄性病变患者27例,均行头颈血管cta检查，并在一周内行dsa检查，将cta与dsa结果对照，评价64层cta诊断头颈部动脉狭窄的准确性。 结果 以双侧颈、椎动脉为观察对象，共观察108支血管。cta显示不同程度狭窄的血管段共115段; dsa显示不同程度狭窄的血管段共108段。64层cta对颈、椎动脉狭窄总的诊断敏感度分别为97.70%、93.75%，特异度分别为99.51%、99.57%。 结论 64层螺旋ct头颈血管cta无创，快捷，简单易行，能够清晰显示颅颈部动脉狭窄性病变，具有较高的敏感性与特异性。
【关键词】 64层ct;dsa;颈动脉;椎动脉
clinical research of evaluation of cerebral and carotid arterious stenosis with 64-slice spiral cta
peng lei, cui wei, wang yu-dong, et al. yantai economic and technological development hospital, shandong 264006, china
[abstract] objective compared with dsa results, evaluation of the accuracy of the carotid arterious stenosal degree with 64-slice spiral cta. methods compile 27 borderline cases with cerebral and carotid arterious stenosis, which undergoing cerebral and carotid cta examination and dsa examination in one week. compared with dsa, appreciate accuracy of 64-slice cta in diagnosis of cerebral and carotid arterious stenosis. results bilateral carotid、vertebral artery were observation object, total 108 branches. various arterious stenosis diagnosed by cta were 115 segment, dsa 108 segment. sensitivity of 64-slice cta in diagnosis carotid and vertebral arterious stenosis is respectively 97.70%、93.75%, specialty is respectively 99.51%、99.57%. conclusion as a non-invasive and quick method, 64-slice ct angiography in cerebral and carotid arteries can display clearly cerebral and carotid arterious stenosis,which has a high sensitivity and specificity.
[key words] 64-slice ct; dsa; carotid artery ; vertebral artery
64层螺旋ct头颈动脉成像连续扫描头颈部血管，便于系统了解整个颅、颈部的血管情况，避免了以往分段成像的遗漏或不必要的重复、追加扫描，另外，64层螺旋ct螺旋扫描速度快，时间分辨率显著提高，扫描层厚可<0.5mm，z轴空间分辨率明显提高，真正实现了多向同性[1],本研究对经dsa证实的27例临床怀疑颅颈部动脉狭窄性病变患者进行对比分析，旨在探讨优化后的64层螺旋ct头颈血管cta对检查颅颈部动脉狭窄性病变的敏感性和特异性，评价其临床应用价值。WWw.133229.CoM
材料与方法
1.研究对象 2006年8月～2009年5月期间共检查27例临床怀疑颅颈部动脉狭窄性病变的患者按a组匹配方案行头颈血管cta检查，检查后一周内接受颅颈部dsa检查。其中男性18例，女性9例，年龄35-78岁，平均62岁。
2.cta及dsa检查方法 cta检查 (1)检查前准备 受检者取自然仰卧位，肩部尽量下垂，平静呼吸。训练受检者吸气、屏气，嘱受检者扫描时避免做吞咽动作，有假牙者要取出假牙。(2)使用设备
扫描设备为philiphs brilliance 64排容积ct机。medrao公司生产的stellant双筒ct高压注射器。extended brilliance workspace release 2.1.1 后处理工作站。先灵公司非离子型对比剂(优维显,浓度为370mgi/ ml)。(3)扫描技术 探测器排列64×0.625mm，准直0.625，层厚1.0mm，间距0.4mm，采集矩阵512×512，显示矩阵1024×1024，电压120kv，电流225mas，触发点fov为5.0，阈值为120hu，使用370mgi/ml对比剂70ml，经右侧肘静脉注入，注射速度4ml/s，追加盐水，触发后延迟时间9秒。扫描范围：从主动脉弓下缘起，由足侧向头侧扫描至顶骨内板下2cm。(4)后处理过程 重建层厚1mm，内插重建间隔0.5mm。采集数据输入后extended brilliance workspace release 2.1.1 后处理工作站，利用ctview软件进行重建取得最大密度投影(mip)图像，利用ava(高级血管分析)软件取得曲面重建(curved planar reconstruction，cpr)图像，并配合切割、旋转、域值去除组织技术立体合成，使血管与周围组织对应解剖尽显清晰。所有获得颈动脉通过横断面图像寻找病变，然后通过不同后处理重建技术显示病灶。颈总动脉起始段至颈内动脉c5段(颈动脉管段)和椎动脉全程采用cpr图像观察和诊断;颈内动脉c5段以上及其个各级分支采用mip图像观察和诊断。dsa检查(1)术前准备 ①常规术前检查，包括血、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图及胸片。②术前6小时禁饮食。③碘过敏试验。④双侧腹股沟及会阴区备皮。⑤术前30分钟肌注鲁米那钠。⑥酌情术前24小时静脉持续给予钙离子拮抗剂。(2)使用设备 philips integris血管机和单筒高压注射器。(3)操作过程 患者平卧检查床，采用改良seldinger法穿刺右侧股动脉，先用猪尾导管行主动脉弓造影，观察颈、椎动脉起始情况，后用5f单弯导管分别超选入两侧颈、椎动脉，分别行颈总动脉及颈内动脉造影和椎动脉造影，对比剂选用非离子型造影剂(碘海醇300mgi/ml)，颈动脉注射速度6m1/s，剂量8ml，椎动脉注射速度4m1/s，剂量6ml。6帧/s，持续6秒，分别摄取正侧位，必要时加摄斜位，部分病例行旋转扫描，选最佳位置进行摄片。
3.狭窄程度评价 由于动脉粥样硬化斑块常常是多发的，尤其是老年人，一个病人可以多只血管同时受累，同一支血管的不同节段也可同时受累，而且程度不一，因此，为便于分析观察，观察的范围包括：双侧颈动脉起始段、颈总动脉段、颈动脉分叉段、颈内动脉颅外段、颈内动脉c1-c5段、大脑前动脉a1、a2段、大脑中动脉m1、m2段、椎动脉v1-v5段，每例36段，共计918段。(说明：颈动脉起始段为颈动脉近段 2cm范围内;颈动脉分叉段为分叉水平上下各 1cm 范围内;颈总动脉段为上述颈动脉起始段以上和分叉以下所属范围。)由一位ct诊断主治医师和一位介入室主治医师采用双盲法分别测量同一患者的动脉狭窄程度。cta狭窄测量根据三维图像，并结合原始轴位图像，取管腔狭窄最严重处测量其直径，作为a值，再测量血管近端正常直径作为b值，按以下公式计算狭窄率，狭窄率=(b-a)/b×100%，颈动脉狭窄的评估按照nascet(the north american symptomatic carotid endarterectomy trail北美症状性动脉内膜剥脱试验)标准[2、3]：1轻度狭窄10%一20%;2中度狭窄30%-69%;3重度狭窄了70%-90%;4完全闭塞100%。dsa测量原理同上，采用手动校正后计算机软件测量。以dsa结果为“金标准”将同时行颈、椎动脉血管造影检查的27例msct诊断结果与血管造影结果进行对照。
4.统计分析 分别由2位有经验的影像科医师双盲法阅片、评分，利用spss12.0统计学软件包，所得结果进行统计分析，与dsa比较，对不同狭窄程度分别计算cta的敏感性、特异性，评价cta对不同程度狭窄的诊断效能。
结 果
27例患者都顺利经受了64层螺旋ct颅颈联合cta检查。颈动脉及椎动脉都获得了满意的显示，没有因为对比剂不足或扫描时机不对而影响观察，但是，闭塞段以后的血管因侧支循环的不同而显示的节段数也不同，共计可观察的颈动脉节段为696段;椎动脉节段为262段。cta显示：27例患者共115段血管狭窄，其中颈动脉狭窄87段，轻度狭窄24段，中度狭窄46段，重度狭窄15段，闭塞2段，26处狭窄位于颈动脉分叉段，19处狭窄位于颈动脉起始段;椎动脉狭窄31段，轻度狭窄9段，中度狭窄14段，重度狭窄6段，闭塞2段。17处狭窄位于椎动脉v1段的起始部，8狭窄位于椎动脉v5段;dsa共诊断108段颈/推动脉狭窄，其中轻度狭窄23段，中度狭窄60段，重度狭窄21段，闭塞4段。(见表1)
cta对不同程度狭窄的诊断效能。无异常的609段颈动脉血管单位中cta正确诊断608段，误诊为中度狭窄1段;轻度狭窄的25段血管正确诊断23段，1段漏诊，1段高估为中度狭窄;45段中度狭窄的血管正确诊断44段，1段低估为轻度狭窄;重度狭窄/闭塞诊断吻合率100%;无异常的231段椎动脉血管单位中cta正确诊断230段，误诊为轻度狭窄1段;轻度狭窄的8段血管正确诊断7段，1段漏诊;15段中度狭窄的血管正确诊断14段，1段低估为轻度狭窄;重度狭窄/闭塞诊断吻合率100%。(表2) 表1 64层螺旋cta与dsa显示颅颈部动脉狭窄程度的比较表2 64层螺旋cta与dsa结果对照表
讨 论
缺血性脑血管病的发病率正在逐年上升，其致残率、致死率仅次于癌症和心脏病。有研究表明，颈动脉狭窄与缺血性脑血管病之间有密切的相关性[4]。最新研究显示，mdcta与 dsa 对颈动脉狭窄的诊断有很好的相关性[5]，而且随着ct的升级换代，颈动脉 cta的优势更显著。本研究显示，64层cta对颈、椎动脉狭窄总的诊断敏感度分别为97.70%、93.75%，特异度分别为99.51%、99.57%，显示64层cta 有显著的临床价值。
1.64层螺旋颅颈联合扫描cta对颈、椎动脉狭窄性病变的诊断价值：(1)64层cta 对颈、椎动脉起始段狭窄性病变的诊断价值：颈、椎动脉起始段均为动脉粥样硬化的好发部位，尤其是椎动脉起始段。本组cta对发生在颈、椎动脉起始部的所有狭窄性病变均作出正确的诊断，分析原因：笔者在实际工作中发现，追加盐水和选择恰当的触发延迟时间可以避免注射侧锁骨下静脉内对比剂的充盈同时又防止了颅内静脉过度显影，取得优质的颅颈部cta图像，能清晰、有效的显示颈、椎动脉起始部的狭窄性病变，另外，通过对重建后的cpr图像任意角度旋转，也有利于狭窄病变的观察。(图1、2)
(2)64层cta 对颈、椎动脉轻、中度狭窄的诊断价值：本组误漏诊都发生在颈、椎动脉轻、中度狭窄的病例中，敏感度分别为 96%、97.78%和87.5%、93.33%，低于重度狭窄和闭塞的诊断敏感度100%，与 randoux b[6]等研究结果类似。颈动脉误漏诊的病例均发生在c1-5段，分析原因，我们认为颈内动脉与颅底骨质紧邻，血管难以单独凸显， 徒手去骨过程繁复，在图像质量上难以保证，限制了其应用，另外，c1-5段走行曲折，多角度旋转观察重叠较多，容易漏诊轻度偏心型病变;而椎动脉误漏诊的病例均发生在v5段，分析原因，我们认为与双侧椎动脉常常以一侧为优势，非优势侧管腔较细，v5段管腔更细，对于轻度狭窄的病例测量时易产生误差。但本组误诊病例数较少，有无统计学意义有待进一步积累病例观察。(3)64层cta 对颈、椎动脉重度狭窄和闭塞血管的诊断价值：本组病例显示重度狭窄时，64层cta与 dsa无明显差异。分析原因，与轻、中度颈、椎动脉狭窄不同，重度狭窄病灶隆起明显，血管腔内形态变化显著，受cta技术因素影响小。但是，与dsa比较，cta不能动态观察动脉重度狭窄或闭塞后侧支循环建立的情况及周围动脉代偿的情况，不能为临床医师提供足够的诊疗信息，若同期追加行脑血管弥散成像是不是可以弥补这方面的不足，还有待于进一步研究。(图3)(4)原始横断面图像对狭窄病变的诊断价值：estes等[7]和oliver等[8]研究显示：mdct 横断面图像可以提供可靠的狭窄评估和病变预后，ct在显示富含纤维组织斑块和富脂斑块方面有一定优势。cinat等[9]认为ct显示斑块的不规则和溃疡有价值，与此形成对照，dsa显示的敏感度为46%，特异度为74%[10]。dsa 对狭窄程度的判断受到斑块形态的影响[7]。dsa不易发现血管壁外的病变，对血管壁本身病变的定性有一定的困难，而64层cta的cpr图像在适当的窗宽、窗位下也可以观察管壁的情况，但须多角度、多方位观察，易漏诊轻度的偏心性斑块，横断面图像不仅可显示血管壁和血管外的一些病变，而且可以部分显示斑块内部分成分，区分出钙化斑块、混合性斑块和软斑块，cta对颈动脉粥样硬化斑块成分的显示及狭窄程度的评估与动脉超声和dsa有较好的一致性[11]，有利于支架置入扩张术的术前准备和术前评估。dsa 从形态学方面观察颈动脉病变，一方面，对于轻度颈动脉病变，观察有一定的难度。另一方面，在血管病变呈连续分布时，尤其是两侧颈动脉病变对称时，判断有一定困难。总结本组资料，我们认为，dsa图像反映的是血管腔内的形态，对于一些表浅的、两侧对称的、未引起血管腔内形态变化的病变，dsa则难以显示，cpr和 ct 横断面图象则有相当的诊断价值。我们认为，通过分辨率显著改善的横断面图像寻找血管壁病变，可以避免不必要的漏诊。(图1、4)
图1 颈内动脉起始段重度狭窄，cta能观察到狭窄段管壁的情况：软斑及钙化斑块 图2 双侧椎动脉起始段重度狭窄，cta与dsa诊断完全相符 图3 右侧颈总动脉起始段闭塞，cta与dsa诊断完全相符，cta可同时观察到右侧颈总动脉中段轻度狭窄，管壁略厚并点状钙化，dsa显示右侧颈总无异常 图4左侧颈总动脉多处轻度狭窄，颈总分叉段可见溃疡斑块，结合横断面观察更清楚;而dsa部分轻度狭窄段显示欠清
2.64层cta颅颈联合扫描，大范围的cta成像均衡显示颈、椎动脉任何区域的病变，反映颈、椎动脉及其颅内血管自然生理状态下的血管形态。(1)dsa显示颈动脉病变受到病变部位的影响，容易漏诊颈总动脉近中段狭窄不显著的病变：颈、椎动脉造影一般为主动脉造影显示两侧颈、椎动脉，大体观察后，然后将导管分别置入两侧颈、椎动脉近段显示血管的情况。弓上血管起始段以及颈总动脉的近中段，dsa超选检查较少，往往采取主动脉造影检查。而主动脉造影显示的颈动脉对比剂浓度有限，血管边缘欠清，观察角度也有限。本组资料显示，对这一血管段的表浅病变或hirai t[11]等所叙述长径/垂直径比例较大的病变，主动脉造影显示受到限制，容易漏诊。(2)dsa脑血管造影反映的是人工干预的、非自然状态下、一侧性的脑血流状态。颅内动脉环及大脑动脉主要分支的 dsa造影检查时，dsa导丝、导管及局部高压注射引起的压强变化可能诱发脑血管痉挛;dsa造影检查反映的脑血管是一侧性的非自然状态下的血流状态。另一方面，导丝和导管经过颈动脉分叉时，可引起颈动脉分叉内膜损伤，而且可引起局部斑块的脱落，诱发脑梗塞。acasc报道的dsa神经系统的风险为1.2%,外科方面的风险为1.5%。nascet报道的各种dsa风险高达5.8%。(3)64层颅颈联合cta检查受斑块的部位和形态影响有限，反映了自然状态下的脑功能性血液动力学状况。均衡显示主动脉弓到颅内脑血管的各段血管，各段血管内造影剂密度基本均匀。对于颈总动脉近中段，受颅骨影响小，血管暴露充分，而且任意角度、两侧对称比较观察，误诊和漏诊的概率更低。此外，64层螺旋ct部分容积效应显著减低，横断面图像密度分辨率高，通过横断面图像首先寻找血管壁的病变，通过多种后处理显现病变，漏诊和误诊的概率大大减低。对于脑血管的显示，cta 没有上述各种风险，也没有刺激引起脑血管痉挛的各种因素，最为重要的是反映了自然状态下的、两侧颈动脉同时参与造影的脑血管及其分支。64层cta可以清晰地显示椎动脉血管的全程,达到血管造影的效果，还能区分椎动脉管壁的钙化及完全充盈造影剂的血管;同时，还能显示颈椎小关节的增生及椎孔狭窄等病变。曲面重建可将血管全程重建在同一平面上，从多个方向观察椎动脉，更好地判断血管的管径。
综上所述，优化后64层螺旋ct颅颈联合cta检查能准确区别颈、椎动脉严重的狭窄和阻塞，可以比较准确地测量管腔的狭窄以及显示斑块的性质，尤其是对软斑块的检出具有重要的临床价值。它还可以观察狭窄部位与临近血管壁的关系，特别是能观察管腔外的组织、骨质情况，可以更全面评估血管状况。总之，64层螺旋cta是一种快速、安全、方便、可靠的诊断技术，在颈、椎动脉狭窄性疾病的诊断上具有肯定价值，发展前景极为广阔。
结 论
64层螺旋ct头颈血管cta无创，快捷，简单易行，能够清晰显示颅颈部动脉狭窄性病变，具有较高的敏感性与特异性。
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