甲型h1n1流感重症病例临床及肺部影像特征分析(附3例报告)
【关键词】 流感病毒a型，h1n1亚型;肺炎;体层摄影术,x线计算机
【摘要】 目的提高对甲型h1n1流感重症病例肺部影像特征认识。方法分析3例甲型h1n1流感重症病例的临床资料，并对其肺部影像学特征进行分析。结果3例病人胸部ct显示不同程度肺损伤。例1胸部ct表现左侧肺部中、下叶大片渗出性致密阴影，右肺下叶可见少许渗出性阴影，边界不规则。例2胸部ct表现为右侧肺下叶渗出性阴影，散在性多发病灶。例3 胸部ct表现为双侧肺上中下渗出性病灶，以中下叶为主。3例临床均表现为发热、咳嗽和胸闷症状，低氧血症以及白细胞减少。3例均给予抗生素和奥司他韦治疗，效果良好，康复出院。结论甲型h1n1流感重症病例肺部影像表现为以双侧中下叶为主的多发病灶，以渗出性阴影为主，间或少许间质改变，病灶呈多样性变化为特点，进展迅速。抗炎抗病毒治疗后吸收良好。
【关键词】 流感病毒a型，h1n1亚型;肺炎;体层摄影术,x线计算机
[abstract]objectiveto raise the understanding of lung image features in severe patients with influenza a h1n1.methodsan analysis was done for clinical data of three patients with severe h1n1 influenza a and their features of lung image.resultsa chest ct scan of the three patients showed various extents of lung injuries: in case 1, massively exudative dense sha-dow of middle and lower lobes of left lung, and a little effusion of lower lobe in the right lung with irregularity boundary could be seen; in case 2, exudative shadow in lower lobe of right lung, characterized as disseminate multiple lesions; in case 3, exudative focus in bilateral lungs, with mainly in middle and lower lobe. the manifestations of those three cases were the same: fever, cough, chest distress, hyoxemia, and leucopenia. they were given antibiotics and oseltamivir with a good outcome and rehabilitation discharged.conclusionthe main manifestations of lung on ct in patients with severe h1n1 influenza a are multiple lesions in middle and lower lobes of bilateral lungs with fast development, which characterized mainly as effusion or a little mesenchymal changes. the lesions respond well to anti-inflammatory and antiviral therapy.
[key words]influenza a virus, h1n1 subtype; pneumonia; tomography, x-ray computed
甲型h1n1流感全球大流行，播及到200多个国家和地区，目前疫情趋于缓和阶段。WwW.133229.COm这种由甲型h1n1流感病毒引起的急性呼吸道传染性疾病，早期症状与普通季节性流感相似，主要表现为发热、咳嗽、咽喉痛、身体不适、头痛和疲劳等流感样症状，大多预后良好。部分病人病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39 ℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。我院成功救治3例甲型h1n1 流感重症病例，现将其临床资料并结合文献报告如下。
1临床资料
例1，女，11岁。2009年10月17日出现发热、咳嗽伴有胸闷，体温39.5 ℃，在家自行治疗，症状未见好转。10月22日到某医院发热门诊就诊，测体温40.5 ℃，当日住院治疗。行胸部dr检查，显示左下肺野纹理粗乱，纵隔居中，双侧肋隔角未见异常。血常规：wbc 2.6×109/l。既往患有哮喘病史9年，癫痫病史7年。于10月23日确诊为甲型h1n1 流感重症病例转我院进一步救治。入院查体：一般情况较差，呼吸急促，扁桃体ⅱ度大，双肺中、下可闻及干性啰音。胸部ct检查：左侧肺中、下叶可见大片絮状渗出性阴影，右肺下叶可见少许渗出性阴影。血气分析显示低氧血症。给予呋西地酸纳每次1.0 g，每天2次静脉滴注;抗病毒药物奥司他韦，每次100 mg，每天2次治疗;雾化吸入普米克，每次1 mg，每天2次;同时服用抗癫痫药物治疗。10月26日，胸部ct检查示肺部阴影吸收不明显，继续给予抗炎和抗病毒治疗。30日再次复查胸部ct，右下肺、左肺中叶和下叶渗出性阴影明显吸收(见图1a、b)。
例2，女，13岁。2009年10月24日出现发热、流涕、咽痛、头痛、咳嗽，体温高达39.9 ℃。于10月26日去某医院发热门诊就诊，胸部dr片检查未见异常。血常规检查：wbc 9.3×109/l，中性粒细胞0.892。10月27日确诊为甲型h1n1 流感危重症病例转我院。入院查体：咽部充血明显，双侧扁桃体ⅰ度大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。血常规检查：wbc 3.2×109/l，中性粒细胞0.788。血气分析示低氧血症。给予头孢曲松钠，每次2.0 g，每天2次静脉滴注;奥司他韦每次100 mg，每天2次治疗。 10月30日行胸部ct检查显示：右肺下叶可见散在渗出性阴影。继续治疗至11月3日，复查胸部ct示右肺下叶渗出性阴影吸收良好(图2a、b)。
例3，男，23岁。2009年11月20日出现发热、流涕、咳嗽，体温39.9 ℃。于11月23日到某医院发热门诊就诊，胸部dr片检查示：左下肺纹理增粗，双侧肋隔角锐利，纵隔居中，初步诊断为肺炎，收住院治疗。11月24日病情进展迅速，出现胸闷、憋气，活动后明显加重。查体：咽部充血明显，扁桃体ⅰ度大，双肺可闻及散在湿性啰音。血气分析显示低氧血症。血常规检查示：wbc 2.7×109/l，淋巴细胞0.335，血生化检查示谷丙转氨酶和谷草转氨酶、血糖均增高。11月25日胸部ct显示：双侧肺上中下叶均可见散在絮状渗出性阴影，以双肺下叶明显。继续抗炎治疗。11月27日复查胸部ct显示：双肺下叶病灶进展，以肺间质病变为主。确诊为甲型h1n1 流感危重症病例转我院。给予抗病毒药物奥司他韦治疗，剂量每次150 mg，每天2次;继续抗炎及对症治疗。11月30日再次复查胸部ct：双肺上叶病灶吸收明显，双肺中、下叶见条索状阴影吸收不明显。至12月4日复查胸部ct：双肺病灶吸收明显(图3a、b)。图1例1病人的ct表现图2例2病人的ct表现图3例3病人的ct表现
2讨论
甲型h1n1流感病毒属正黏病毒科、甲型流感病毒属。它在人际之间的传播性比季节性流感要强，儿童和青壮年更易感染，而且在全球许多国家持续传播。轻症病人在社区或居家隔离治疗即可，住院治疗和居家治疗效果无差异性[1-2]。但有并发症者需要住院治疗，而且住院时间较长，尤其是那些有肺部疾病和心脏疾病、糖尿病或者接受免疫抑制剂治疗的病人。我院收治的3例甲型h1n1流感危重症病例，临床表现为发热、咳嗽伴有胸闷等，发病初期肺部x线检查均未见异常，随着病情进展，胸部ct检查均表现为双肺以中、下叶为主的渗出性病变，病变范围呈散在性、间质性改变。3例病人入院后均给予抗生素和抗病毒药物以及对症治疗。奥司他韦作为神经氨酸酶抑制剂可防止神经氨酸剩余物分裂，干扰流感病毒复制及在黏膜分泌物中的分布，降低病毒的感染活性。治疗期间未见不良反应发生。3例病人在治疗期间均出现粒细胞减少，分析与病毒感染及口服奥司他韦治疗有关，完成疗程，病情稳定后复查均恢复正常，这种粒细胞减少呈现一过性。
胸部ct检查能够提供比胸部dr片更多的病变征象，对肺部病灶的显示更加清晰。dr片会受到许多因素的干扰[3]，因此对临床危重症病例在救治期间，及时进行胸部ct检查，有利于准确判断肺部病变的范围、肺损害的程度以及损害的部位，有无并发症等。由于胸部x线平片难以显示心影或脊柱旁的病灶，而胸部ct可很容易地显示，因此，行胸部ct检查有一定的优越性，并且可以了解肺部间质病变的吸收情况。本文3例危重症病例，入院前行胸部dr片检查，均未发现明显肺部病变。也可能是由于病变初期，渗出性病变的阴影较轻而显示不清。随着病情的进展，病灶渗出明显，此时行胸部ct检查可以清楚地显示肺部的病灶，为临床治疗提供有力证据。因此，对于危重症病例，有必要及早行胸部ct检查。
甲型h1n1流感病毒感染引起的病毒性肺炎病灶进展较快，病变范围较广范。经过积极抗炎和抗病毒治疗，病灶基本能够吸收，病情趋于稳定。也有个别报道死亡病例肺部病灶进展快，几个小时内引起双肺实变，出现呼吸衰竭而导致死亡。本病的胸部ct影像特点是：病灶多见于双肺下野，渗出性病变，伴有肺间质性改变，病变呈现多发性，进展快，可以累及胸膜，形成牵拉征。需要与其他病毒性肺炎相鉴别。①人高致病性h5n1禽流感病毒引起的病毒性肺炎：ct表现为肺实质渗出性病变，双肺可见大片状或团絮状高密度影，呈对称性，分布广，变化快，呈现游走性，由肺尖向下肺叶扩散，类似于过敏性肺炎的特征[4]。②sars冠状病毒性肺炎：ct多表现为双侧肺多叶、多段实变病灶，双肺病变多为大片肺实变与多发小实变病灶并存，肺实变沿支气管树分布，内有明显的支气管征[5]。③腺病毒性肺炎：ct表现呈小点、斑片状或融合病灶，或大片阴影，可有肺不张或肺气肿，肺纹理增粗、模糊或渗出性阴影，合并细菌性感染时，引起肺实变，病灶分布范围广，病灶不具有游走性。④巨细胞病毒肺炎：ct表现常呈双肺弥漫间质性或肺泡浸润，少数为结节状阴影。⑤呼吸道合胞病毒肺炎：ct表现为肺门阴影扩大，肺纹理粗乱，支气管周围有小片状阴影或间质病变，肺气肿明显。
【参考文献】
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\[2\]林存智,王军,邹少木，等. 甲型h1n1流感病例临床特征分析\[j\]. 中华传染病杂志， 2010，28(2)：117-118.
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\[4\]金科，陈桦，谭利华. 儿童h5n1型禽流感病毒性肺炎的胸部x线表现(附确诊病例及疑似病例各一例)\[j\]. 中华放射学杂志， 2006，40(3)：260-262.
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