临床实习是医学生经过几年的基础理论课学习结束后，对自己所学知识的应用和检验。随着医疗教育改革的不断深入，如何培养造就社会所需的合格医学人才是医学院校急需解决的问题。医学生临床实习教学质量的高低直接影响了未来临床医生的诊疗水平，关系到我国未来的医疗质量。所以提高实习医生临床教学水平，使实习医生在实习阶段巩固和加强所学理论知识并应用于实践。培养他们的独立临床工作能力，才能培养出合格的医学人才。笔者就近年来对临床实习医生教学现状及影响教学质量的因素进行了初步分析并提出了相应的对策。
1影响临床实习教学质量的因素
1.1社会环境因素的影响：随着高校的扩招，近年医学院校的招生人数明显增加，而师资力量、实习教学基地的发展难以跟上学生人数的增长速度；加上医师法律、法规的相继出台，病人维权意识的不断增强，给临床教学带来了一定影响。虽然实习医院领导非常重视实习医生教育，委派专职人员进行管理。但由于实习医院以医疗为主，在市场经济体制下的各大中小医院在工作中都要注重经济和社会效益，且医生医疗特点是工作量大、压力大、元固定的节假日休息等，在人手紧张的情况下，有部分医院选派的带教老师由低年资医生、进修医生担任。他们本身也还有一个学习提高的过程，形成了一种带教质量低一学生素质提高受到限制一实习质量低的不良循环。临床教学考评过程中，缺乏硬性的考核标准，实习的好坏与带教医生个人业绩无直接关系，以至有些带教老师责任心不强，投入的精力不足，对实习生考评不严，不管学生学习的态度如何都能以“优良”成绩结束实习。这些都严重影响了学生的进取心。尤其对那些积极要求上进，勤奋好学的同学显得很不公平。临床实习教学水平急需提高。
1.2实习方式、实习管理对临床实习教学质量的影响：目前医学院校的临床实习都是按照1年实习期、各学科轮转制度的形式进行运作完成。但临床疾病有明显季节性高发的特点。如春季的呼吸道传染病、夏秋季的胃肠道传染病、冬季的心血管疾病等。按照学生的实习小组现有的轮转表，很多同学很难看到所有的常见疾病，特别是一些少见病更难在临床看到，这样难免会影响学生体验多种病种的机会，对今后实践中的诊断、鉴别诊断带来一定困难。
1.3缺乏吃苦耐劳、勤奋好学精神：现在的学生都是20世纪80年代后出生，多数是独生子女，缺乏作为一个好医生应有的吃苦耐劳、勤奋好学精神。对繁杂的临床实习兴趣不大，学习态度不积极、不主动，不愿多接触病人等现象比较普遍。
1.4重理论，轻实践，临床操作机会少：由于医学院校的不断扩招，医学毕业生每年递增，学校对于临床实习不够重视，学生对这方面亦重视不够，缺乏主动性。实践机会相对受到一定的影响，就不能增强对临床医学的兴趣，导致“三基”中严重缺乏“基本技能”。尤其是在新形势下医生法、医疗举证倒置制度的实施，怕一旦出现医疗差错，承受的压力太大，使带教老师不能也不敢把动手机会让给学生，这样实习生动手操作的机会就较以前更加减少。结果有不少同学外科实习结束了，还没有参加过几次手术。即使上台了，也只能是拉拉钩，基本的缝合、止血等基本操作仍不熟练。更谈不上主刀：内科实习结束时，一些基本的操作如胸穿、腹穿、骨穿等基本操作还不会做，另外。现行的病人选医生制度更不利于实习生操作水平的提高。
1.5职业道德修养有待提高：医疗行业是特殊的服务行业，医生的服务对象是特定的人，所以职业需要医生有高度的责任感和使命感。将来要成为一名有高度责任感的优秀临床工作者。在实习阶段就要有良好的素质，要进行良好的职业道德教育。有的同学责任感不强。对病人态度冷淡，工作缺乏主动性和吃苦精神，工作热情不高。要克服这些不足，首先要热爱投身的医学事业。崇高的敬业精神来自于对临床工作强烈的责任感和献身精神，来自良好的医德医风，这是医学人才培养的首要目标。极少数医学生在实习医院不服从医院的分配随意进入其他科室，偏科严重，这对学习有一定的影响。有的学生组织纪律性差，随便离开医院，不向带教老师及主管部门请假，出现一些不良的后果。
1.6当前的就业形势对临床实习的影响：社会主义市场经济体制的建立，改变了计划经济体制下的统招统分。目前，自主择业对大多数学生实习有一定的影响和一定的冲击。毕业班有这种影响，低年级的学生感觉到了就业的压力，因此多数同学思想压力很大，许多同学提前进入了就业的准备，影响正常的教学计划。部分同学把主要精力放在英语上，准备考研，而对一些专业课的学习只作为临时抱佛脚，教学效果受到很大的影响，这些都直接影响了临床实习。学生进入临床实习时就表现为临床基础知识不够扎实。基本概念含糊不清，基本理论不能正确的应用，在选择医院实习时就开始有很大的压力。在实习期间，特别是实习中后期，学生不能安心实习，整天担心就业。每年2～5月份，是求职应聘的高峰时段，实习医生很难静下心来参加I临床实习，常外出找工作，有的请假时间少则2周，多达1个月之久，临床带教老师也无法阻止他们，因为这涉及到医学生的将来和前途。若这一时段正好轮到内科或外科实习，则很多常见病、多发病他们见不到，内外科的一些基本功他们没有掌握，这直接影响了他们以后的工作，因为在以后的工作中，不会有人象带教老师那样手把手地去教他们。而待签约后解决了后顾之忧。他们自己也放松了。将来就业的专业一旦定下来就只应付专科的学习，偏科特别明显。这样可直接影响临床毕业生临床实习的质量。另外，目前的就业体制，使得学生成绩的好坏(包括实习成绩)与就业不直接挂钩，甚至出现了成绩差的可以留在三甲医院。成绩好的反而被分配到二级医院的怪现象，使得部分学生认为学好学坏一个样，从而丧失了学习的积极性。
1.7考研严重影响实习教学质量：近年来随着扩招。医学生就业成了一个难题，就业难对学生思想压力很大。现在本科生大多只能在县、市级医院找工作，而一些专科生只能面向基层医院，所以许多学生把考研作为就业出路。近年来应届毕业生中考研的人数迅速增加，但只有部分人可如愿以偿。有不少考研的学生投入了大量的时间复习功课。有的长达3～4个月，对带教老师布置的工作基本上无积极性，只能应付，不参加教学查房，不参加病历讨论课。特别是临近考试的1-2个月，连班都不上就埋头复习。这与临床实习发生了很大冲突。教学水平不同程度的下降，很难保证实习的效果，难以达到教学大纲的要求。
目前由于种种原因使临床实习教学质量有所下滑，只有及时采取有效的措施，才能遏制这种势头的发展。
2面对现状采取的对策
2.1强化医德教育，注重医学素质的培养：医学专业的发展日新月异，医学生如何适应新形势下的医院的发展给我们临床带教老师提出了一个新的课题。这对医学科学及医疗专业的发展提出了更高的要求，因此，我们必须在新生入学开始加强思想教育，培养医学生勇于奉献的精神，以救死扶伤为天职，热爱自己的专业，刻苦学习医学专业知识。到临床实习阶段，更要强调高度的责任感和良好的职业道德对于1名合格医生的重要性，不断提高医疗诊断治疗水平。
2.2加强临床操作能力的训练：临床操作能力是医学主要的构成因素之一，是诊疗活动的基本手段。因此，培养学生的动手操作能力与思维能力同等重要。提倡学生口勤、脑勤、眼勤、不懂就问。然而目前的情况是，学生的实际操作能力普遍较低。部分学生，无菌操作不规范，无菌观念差，外科手术中打结不合格，各种基本操作不到位。造成这种结果的主要原因是由于多数学生学习缺乏主动性，不主动参与临床操作，每天只管把病历、病程记录写完，其他事情则爱理不理，因此出现老师在做操作而学生在办公室看书的现象。另一原因是几乎所有的学生都有不同程度的偏科思想。这些都严重影响了对学生进行临床操作能力的培养。针对这些情况，要求教师要有诲人不倦的精神，自觉把培养好学生作为自己神圣不可推卸的职责，积极引导学生，使他们充分认识到目前医学的发展在使分科更精细的同时，各学科间的相互渗透也更加密切了，不论是哪一科医生都必须具有丰富的理论知识和熟练的操作技术基本功，如缺乏全面的医学基础，日后将不可能成为一名合格的专科医师。
2.3开设各种讲座，激发学生的热情：可邀请知名专家、教授、作出了一定成绩的临床医生定期开设讲座，结合临床谈谈临床创业中的体会。这样能不断激励学生不畏艰苦、不断上进的精神，使他们不断地向身边的榜样学习，学习他们崇高的敬业精神，学习他们良好的医德医风，学习他们高超的医术，为使自己将来成为合格的临床医生而作准备。
2.4实习医生实行指导老师制：“导师制”(Tutorialsystem)14世纪起源于英国，17世纪牛津、剑桥大学在研究生教育中普遍采用导师制，直到19世纪末、20世纪初，牛津、剑桥大学才将“导师制”移植用于本科生的教育。实习医生进入临床实习阶段后，可实行指导老师制。每位指导老师负责指导1―2名实习医生。实习医生实习成绩的好坏，包括医疗文件的书写、实际操作能力、临床综合分析问题的能力等，与指导老师的个人考核挂钩，这样使指导老师具有更强的责任感。定期举行实习医生的各种比赛，如医疗文件书写、实践操作技能、临床病例分析等各种比赛。比赛成绩与实习医生的实习成绩以及指导老师的个人考核挂钩。只有采取这种一对一的带教方法。带教老师可以充分利用自己值班时间或业余时间，对实习医生进行个别的辅导，使实习医生解决临床实际问题的能力有所提高。这样教与学两方面都具有积极性及责任感，才能进一步提高临床实习的教学水平。
2.5加强师资队伍建设：教学医院的教学工作，涵盖了临床理论教学和临床实习带教两个方面，对师资队伍的整体素质有着更高的特殊要求。师资队伍建设的好坏，对于提高教学水平、科研水平，培养合格的临床医师有着至关重要的影响。对教学医院的带教老师，要定期进行职业医德教育和专业理论的教育，并定期进行考核。带教老师要为人师表，为实习医生树立良好的形象，成为实习医生学习的典范。
2.6严格管理，健全考核制度：首先要加强实习医生的管理，对学生的学习态度、岗位纪律严格要求，每天考勤。要求实习生每天早晨提前30分钟进病房，在查房前测量好病人的血压等，以便上级医师在查房时及时调整用药。不允许迟到早退，初犯者帮助教育，累计3次以上者以“不及格”处理。对于出科“不及格”者要延长实习时间。否则不予参加毕业考试。其次要认真把好出科考核关，不能达到实习大纲要求者不能出科，也不能报考研究生，并要利用业余时间把所缺的内容补上，直到“及格”为止。建立健全考核制度，对带教老师和实习医生进行定期考核。采取问诊、体格检查、规范化医疗文件的书写、独立诊疗操作等多种形式、多种途径的考核办法，全面提高实习医生的临床能力。除了上述专业知识和临床技能考核外，还要进行医患沟通能力的考核和医德医风的考核。对考核不合格的实习医生或不能按时完成实习大纲的同学进行补课，直到合格为止。对于带教老师实行一定的奖惩制度，对考核不合格同学的带教老师要有一定的经济惩罚，而且与职称晋升挂钩；对所带优秀实习医师的带教老师，给予一定的奖励和表扬，这样有奖有惩，可以调动教与学两方面的积极性，才能从根本上把临床教学工作做好。
最后不断加强对实习医生的管理，高质量、严要求，严格考勤。完善教学大纲、出科考试制度，每年进行教学检查，征求各教学医院的意见，充分调动教与学两方面的积极性，使学生有一个良好的学习环境及实习的临床大课堂，这样才能提高临床实习的教学水平，使医学生圆满完成医学教育大纲的要求，做一个合格的临床医学生，为将来就业奠定良好的基础。本文来自《中国临床医学》杂志
