[摘要]目前，临床医学逐渐进入循证医学时代，为培养创新型人才，在眼科临床实践教学中引入循证医学势在必行。文章分析了循证医学对眼科临床实践教育模式的影响，探讨了如何开展循证医学教育的相关问题。眼科临床实践加强循证医学教学将对普及循证医学教育，提高眼科临床教学和科研水平产生积极的影响。
[关键词]循证医学，眼科临床实践，医学教育
[作者简介]罗兵(1970-)，男，广西玉林人，柳州医学高等专科学校临床医学系眼耳鼻喉教研室副主任，主治医师，主要从事眼科临床及教学工作。(广西柳州545006)
[中图分类号]G642.0[文献标识码]A[文章编号]1004-3985(2010)21-0112-02
当前我国的教育提出培养创新型人才的指导思想，眼科临床教师不仅将眼科的基础理论、基本操作技术传授给学生，而且要培养学生的创新性思维，提高他们发现问题、分析问题和解决问题的能力。循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)，又称有据医学或实证医学，它以解决临床问题为出发点，提出一整套发现问题，寻找并评价证据，综合分析并正确应用循证结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。创新思维和循证思维是高等医学院校提高学生临床医学理论、医疗操作技术、培养创新型人才的重要手段。循证思想是临床医学思维的基础，它注重临床医学知识的系统性、完整性，不断提出问题，激励创新，解决问题，在解决问题的同时创新成果又成为新的证据，由此不断推动医学向前发展。
一、循证医学在我国的发展历程
循证医学是一门新兴学科，它涉及的学科广泛，如临床医学、临床流行病学和信息技术等领域。20世纪80年代，加拿大McMaster大学医学院就提出“循证医学”这一概念，用以代表他们所发展的临床学习技巧，目的是要贯彻自我学习与终身学习的观念。1992年JAMA杂志发表了一篇有关循证医学的文章，并且为循证医学作出了明确定义，同年，英国国家卫生服务中心(NHS)资助成立了Cochrane中心，该中心现在成为提供有关循证医学证据的最权威的机构之一。2000年，循证医学创始人之一DavidSackett教授再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。此后，循证医学得到了迅速发展，并推广应用至多个学科，目前在临床医学、儿童保健、病理、护理等各个领域都开展了循证医学，产生了多个分支学科如循证医疗、循证诊断、循证外科学、循证内科学等。为了紧跟世界医学发展潮流，1999年，华西医科大学成立了我国Cochrane中心，开展循证医学基本概念和系统评价方法的研究与培训。2001年，《循证医学》和《中国循证医学》杂志创刊，它为我国循证医学的发展与推广提供了重要的交流平台。国内眼科学领域已开始重视循证医学这一崭新的医学思维模式，《中华眼科杂志》和《眼视光学杂志》于2002年先后分别介绍了循证医学在眼科应用的相关基础知识。可从总体看来，我国对于循证医学的重视和理解及推广程度尚有较大的不足，在随机临床经验试验的设计和研究方法上仍有较大的主观性和不规范性，所报告的临床治疗效果经不起时间考验，真正作为可靠的科学研究结果被纳入“最佳证据”的很少，因此，很多临床经验对实际指导意义很小，反而造成资源的浪费。
二、循证医学教育的基本理念
循证医学的出现和发展与对医疗的重新认识密不可分，其讲究的是以人为本，注重人的整体性，关注人性化，其核心就是“证据”，就是对患者诊疗作出决策时要使用最新最佳证据。如何应用、寻找、发现证据就成为临床医学发展的动力，从而使临床医学教育从传统经验医学模式转变成以证据为基础的循证医学模式。据此，循证医学教育的基本理念成为医学教育追求、遵循并实践的新方向，在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法已是势在必行。
1.培养创新型人才。循证医学要求临床医生在诊疗过程中将个人经验与最佳科学依据结合起来作出决策，因此医生不仅要有丰富的临床经验，而且要多方面准确地搜集证据、分析证据、运用证据，还必须通过自发研究去发现新证据，这种创新开拓精神是实践循证医学的客观需要。那么，当代医务工作者如何勇于创新呢？这应该是临床教学开展循证医学教育的培养目标。要实现这一目标，首先，临床教师必须不断充实与更新知识，这样才有能力跟随医学领域的发展，才能适应医学教学模式转变；其次，临床教师在查阅有关的医学文献时，要懂得追踪和鉴别医学文献价值；再次，临床教师还应具备文献检索能力，以经常获得最新可靠的医学信息；最后，临床教师实验研究的同时必须关注临床实验研究结果的转化和应用。
2.重视医学生学习的能力。循证医学是一个提出问题、寻找证据、解决问题的过程，因此要求我们的医学教育必须注重医学生学习能力的培养，要让医学生善于学习。因为在实践循证医学的过程中，实际上就是一个从世界范围内收集资料、吸收信息、融会信息、运用信息的学习过程。因此，循证医学教育要求在教学过程中不仅要让医生学会，更重要的是让他们会学，同时培养他们学会运用各种现代化手段以获取知识和解决问题的能力。
3.重视医学生学习的主动性。循证医学的实践不仅要求医务人员主动地获取知识，而且要进行对证据的辨别和研究探索，因此临床科研成为新的医疗发展的一个重要环节和内容。为适应新的医疗模式，循证医学教育必须让临床医学生改变现在的学习方式，不能仅仅接受现有知识，处处被“知识”的学习方式，要充分激励他们的学习欲望，调动他们的积极性、主动性和创造性，由被动学习转变为主动学习，从而转变为主动求学、主动探索和进行临床科研。
4.重视终身性教育。新的医学证据每天都在更新和发现，循证医学要求临床医生随时紧跟世界最新医疗进展，把握医学前沿技术，了解新的证据，依据新的证据资料作出医疗决策。因此，循证医学要求临床医生必须不断学习新知识、新技术，也就是所谓“学到老用到老”的便是终身教育。
三、循证医学对我国传统医学教育的影响
目前我国医学教育的主要模式是传统的知识灌输式教育。这种教育模式的优点是培养的学生基础理论较扎实、基本技能较好，但最大的不足是缺乏创新，这与我国培养创新型人才的教育方针是不相符的。循证医学的发展对中国临床医学的未来将会产生不可忽视的影响，因为随着社会的发展，人们对健康已有了更高要求，仅有系统扎实的理论基础和单一的临床经验已不能满足临床诊疗的需要。所以要求临床医生必须是终身受教育者，要经常学习、了解和应用医学新动向、新理论和新方法；同时具有创新性思维，不断发现临床新问题，找出最有价值的依据，解决问题，为病人作出最科学、效益比最佳的临床选择。
四、在眼科临床实践教学中引入循证医学的必要性
目前，眼科临床实践教学大多以教材为基础，加上带教老师的临床经验，然后传输给学生，这种教学模式，重视的是书本、教材以及老师的临床经验，它的缺点是知识面较局限，片面性突出，与当地的医疗水平关联密切，并有明显的主观性倾向。而循证医学的出现给传统医学教育带来了反思，如：我们书本和教材中传授的知识多由西方国家传入我国，而经我们论证的少之又少，有多少是经过大规模RCT验证或系统分析的结论？医学的发展日新月异，我们是否准确获悉全世界的最新科研成果？其最新的诊疗证据是什么？老师的临床经验正确与否是否经过验证？医学生在临床岗位工作后怎样进一步获取新的知识和最新的医学证据，特别是其临床思维应怎样进行？只有在临床教学中引入循证医学，使医学生成为一名终身的自我教育者，培养正确的临床思维，并提高医学生的创新精神和创新能力，才能进一步提高医疗技术水平，从而提高医疗质量，减少资源浪费。同样，在眼科临床实践教学推进循证医学的实施也就成为必然趋势，眼科的循证实践也是整个循证医学不可缺少的一个部分。
五、眼科临床实践教学加强循证医学教育的对策
循证医学作为一种新的临床思维方式，是对经验医学很好的补充，这对眼科临床教学和实践提出了更高的要求。作为培养未来临床医生的高等医学院校，应对医学生进行循证医学教育，使其认识和接受循证医学的优势，掌握循证医学基本原理和应用方法，并在今后的临床实践中应用，这将有助于推动我国临床医学的发展。
1.角色的转变。讲授、板书、教学模型和挂图这种传统的教学模式，往往强调教师在教学中的主导地位，忽视学生在学习中的主观能动性，难以激发学生的学习热性和调动学生的学习积极性，同时课堂上也受时间和空间的制约。我们应以教师为主导，强调学生是学习的主体，根据学生的基础采用不同的教学方法。如在学习眼科结膜炎疾病时，对于该病的诊断，学生的思路与教师的思路是不一样的，教师不能把自己的思路强加给学生，而应诱导学生的思路转到正确的方向上。
2.实施以问题为中心的临床教学方法。循证医学教育的核心是采取“以问题为中心”的教学方法，学生是学习的主体，解决问题是学习的目的，如何解决问题是学习的内容，因此教师课堂教学的主要目的就是如何让学生掌握怎样去解决问题。具体体现在眼科临床实践教学中，教师针对具体病人提出临床问题，让学生找出依据去解决问题。如在临床见习中诊断病人是否是青光眼，可让学生询问病史、查找资料、检查病人，并评价证据的真实性和可行性，这样既让学生巩固了理论知识又学会了临床操作，同时也锻炼了学生解决实际问题的能力，调动了学生学习的主动性、积极性，提高了学生学习的兴趣。这与目前流行的PBL教学模式的目的是一致的。
3.将循证医学的原理贯穿于教学过程中。循证医学是以问题为中心，寻找、评价证据来解决临床问题，因此在眼科临床教学中，应将循证医学观点自始至终融入其中，教会学生如何在临床医疗实践中运用流行病学的研究结果，寻求证据，评价证据；教会学生在眼科临床科研选题和设计时要充分利用循证医学研究成果，在现有证据的基础上开展新的研究；教会学生如何自我学习提高自身医学素质，改变临床医生的传统观念和医疗行为，最终成为创新型人才。
4.学校要完善网络和图书馆建设。循证医学实践既重视个人临床经验又强调采纳现有的、最佳的研究证据，两者是统一的。在日常医疗行为中，如在查房、会诊、病例讨论、学术活动、临床研究等过程中实践循证医学，往往需要从网络和图书馆查阅相关资料，因此学校应完善必要的网络条件，使研究证据的查找变得方便、简捷，如常用的医学文献数据库Medline数据库、中文生物医学文献数据库(CBM)，CNKI、sringer-link全文数据库、ScienceDirect全文数据库等。
目前我国各大医院都非常重视循证医学在各科的应用，但在眼科领域的应用尚不广泛，特别是在高等医学教育上开展较少，这对于眼科临床实践的需要来说还远远不够。在眼科临床实践教学中引入循证医学的医学教育理念，帮助医学生和医务工作者学会掌握最新医学成果，提高医学水平、临床技能和临床科研的方法和技巧，为医学生在今后的临床医疗决策中应用最佳的临床证据提供有力的保障，将会极大地提高临床疾病的诊疗水平，促进临床眼科更好地发展和完善。本文来自《中华眼科医学》杂志
