目的了解临床医学研究生人文素质教育的现状，为改进临床医学研究生人文素质教育提出思路和建议。方法采用广义循证医学原理、管理学研究方法，计算机检索CNKI(1979.1~2013.10)和国内主要官方网站信息，查找关于临床医学研究生人文素质教育的中文文献，然后行描述性分析。结果共纳入62篇文献。定性分析结果显示：人文课程的课时、类别设置、需求满足和实际效果均存在不足；导师在人文素质教育中的作用没有得到有效发挥；一般性人文知识的学习并非临床医学研究生人文素质教育的重点；不能简单地以教育考核取代人文教育评价。结论临床医学研究生人文教育需改进人文课程设置和模式结构，将价值观与意识理念、创新与思维能力作为内容重点，不断拓展人文教育的形式，着力发挥导师在人文教育中的作用并建立完善相应的效果评价体系。
关键词：临床医学；研究生；人文素质教育；
作者简介：周亮，男，(1981年~)，硕士，以医院管理与医学教育为主要研究方向。
医学是自然科学(如生物学、化学、物理学)和人文社会科学(如社会学、伦理学、哲学)高度结合的综合学科体系。其研究对象是作为社会化产物的人，因此，医生不仅要了解健康与疾病的问题，还要了解患者，更要了解社会。同时，随着生活行为方式、政治经济状况、社会心理和文化变迁，人们发现传统的生物医学模式难以适应社会的发展，新的“生物—心理—社会”医学模式呼唤人文回归，使人文社会科学愈发成为医学学科领域不可或缺的基石[1]。重视和加强人文教育已成为现代医学教育研究的共识，国际医学教育组织(IIME)于2002年制定的全球医学教育最基本要求(GMER)中，将“职业价值、态度、行为和伦理”作为医学毕业生必须达到的七大“最基本要求”之一[2]，要求医学生能正确认识医师职业道德规范、伦理原则、法律责任等医学职业的基本要素，以指导医疗实践行为。临床医学研究生作为医学教育高层次的人才培养对象和临床实践的参与者，应该具有高于本科生的人文素质，对其开展人文教育的重要性也不言而喻。
1资料与方法
1.1纳入与排除标准
纳入有关临床医学研究生人文素质教育的文献，其内容涉及人文素质教育的课程设计、师资、教育内容、教育形式和考核评价。排除编者按、会议报道、栏目介绍、消息报道等。
1.2文献检索
以临床医学、研究生教育、人文素养为关键词，计算机检索CNKI数据库(1979.1~2013.10)，同时补充检索教育部等政府官方网站和中国主要医科大学官方网站，纳入有关临床医学研究生人文教育的文献、规定和方案。
1.3研究方法
由2位研究者按照纳入与排除标准独立进行文献筛选和提取资料，如遇分歧，讨论解决或交由第三方裁定。对纳入文献，按其涉及的内容进行分类，并参考万学红等[3]提出的关于医学教育循证研究的证据分级标准对文献进行质量分级，分级如下(论证强度依次降低)：A级，随机对照研究；B级，调查研究；C级，个案分析；D级，专业经历；E级，教育原则；F级，专家意见。
2结果
2.1文献检索结果
初检出中文文献102篇，通过阅读文题和摘要筛选，最终纳入62篇文献，其中A级1篇，B级5篇，D级12篇，E级9篇，F级35篇。文献筛选流程及结果见图1。临床医学研究生的人文素质教育研究较少，不少学校和学者都在积极探索提高医学生人文素质教育的途径和方法，但主要集中在本科教育和长学制教育层面。目前专门针对临床医学研究生人文素质教育的研究较少，纳入文献仅62篇，A级和B级文献仅6篇。
2.2定性分析结果
2.2.1课程设计54篇文献设计课程设计，其中B级3篇，D级8篇，E级9篇，F级34篇。纳入的F级和D级的文献，均认为现有人文课程设计需要改进，主要问题包括课程学时过短(22篇，51.2%)、课程类别不合理(41篇，95.3%)。E级文献均为医学院临床研究生培养计划，这些培养计划均将集中授课按排在第一学年，人文课程学时占总学时的8%~12%，显著低于西方国家20%~25%的水平[4，5]。纳入B级文献通过调查指出，人文课程的设计应与实际需求符合并在内容、时间上差异化体现[6]，但针对学生需求的调查显示，人文课程设置合理和满足需求的均不到50%[7]，且仅有41%的学生认为通过人文课程学习能够形成人文精神[8]。因此可认为，现有以课程为主的临床医学研究生人文素养培育模式已不适应学生和客观环境的需求，需要在课程设置和模式结构上作出调整。
2.2.2人文教育师资纳入文献31篇，其中F级20篇，D级9篇，B级2篇。F级和D级文献认为，改进人文教育师资的措施包括人文课程师资水平提升(14篇，48.3%)、拓展人文教育师资来源(20篇，68.9%)、发挥导师作用(24篇，82.8%)。纳入B级的文献在师资方面突出了对导师作用的研究。有调查显示63.3%学生认为导师言传身教是最有效的教育形式[9]，71.73%的学生认为导师的作用没有有效发挥[7]，可认为发挥导师作用是改进人文教育师资的主要着力点。
2.2.3人文教育内容纳入文献41篇，其中F级26篇，D级12篇，B级2篇，A级1篇。F级和D级文献提出，人文教育的内容应当包括价值观与意识理念、人文知识、创新与思维能力、沟通能力。纳入B级的文献通过调查显示，临床医学研究生在人文素养方面存在价值观取向和关怀意识不足的问题[7，9，10]，价值观与意识理念、创新与思维能力方面的课程应当是需要学习的重要课程，而人文知识类的课程则是一般性课程[6]。纳入A级的文献通过对照研究指出，对于基础性人文知识的学习并不能显著改进临床医学研究生的临床综合表现[11]。综上，价值观与意识理念、创新与思维能力是临床医学研究生人文教育内容的突出方面。
2.2.4人文教育形式纳入文献37篇，其中F级23篇，D级12篇，B级2篇。F级和D级文献指出人文教育的形式不应局限于课程教育，应采取多种形式开展。课程以外的主要人文教育形式有讲座、主题活动、影视资料、实践体验、氛围感染等。纳入B级的文献通过调查显示，非课程形式的人文教育较之课程形式更有效[8，10]，学生的需求也更高[4]。因此，以课程为依托的人文教育模式不能适应临床医学研究生教育特点，应当不断拓展人文教育的形式。
2.2.5人文教育考核评价纳入文献15篇，其中F级12篇，D级2篇，B级1篇。F级和D级文献指出，不能简单以人文教学考核取代人文教育评价，应将人文课程教学考核与医学见习、临床实习环节的行为表现、案例实务的处理结合起来，进行综合评价考核。纳入B级文献通过对学生的调查佐证了以上观点[8]。
3讨论
针对临床医学研究生人文素质教育的现状，结合上述分析，我们提出以下几个方面的建议，以最大程度上完善临床医学研究生人文素质教育体系，提升医学教育效果。
3.1优化课程设置，使之更加符合临床医学研究生特点
临床医学研究生的高阶性、临床实践性和背景多样性特点，决定了他们对人文教育的差异性和实践性需求。从主要医学院校临床医学研究生培养的课程设计来看，对于进入实践阶段的临床医学研究生的人文教育并未贯穿临床实践前后的系统性规划，课程也较为笼统，且从已有研究来看其效果也不好。目前，不少大学在提高临床医学研究生人文素质的方法和途径上各自进行了一些有特色的探索，如首都医科大学实施的“多平台、不同模块设计方案”[12]、中山大学医学院的“理论教学—调查研究—撰写总结”相结合的三段式模式[13]、台湾中山医学大学的问题导向式学习[14]。此外，课程设置在模块化和程序化的同时，不应忽略对学生个性和特长的发挥。课程设置应该能够充分发挥学生能动性，达到每个层次和层面的学生都有人文素质的提升、师生有效互动，最终赋予临床医学研究生的人文教育以最广泛的意义。
3.2充分利用“隐性课程”，拓展人文教育形式
隐性课程是指能够让学生无意识地获得各种经验的途径或方法，其包括教育的空间环境、教风学风营造和素质教育活动等方面[15-17]。医学院校和教学医院要加强塑造校园人文环境氛围建设，通过人文熏陶和潜移默化的方式来加强人文素质教育，拓展人文教育新载体。尤其要指导学生开展自愿参与性质的兴趣小组、论坛、讲座、竞赛以及各类活动，建立能够符合不同需求的、个性化的人文教育渠道。
3.3强化导师队伍建设，更好地发挥导师在人文教育中的作用
本研究结论显示导师在临床医学研究生人文教育中并未发挥出应有的作用。究其原因，一方面多数医学院对研究生导师考核主要停留在规章制度里面的导师职责和科研成果与临床技能培养，却缺乏对导师的人文素质教育责任进行硬性规定和考核，造成不少导师忽略了该方向[18，19]。另一方面，临床医学研究生往往成为导师业务工作的主要劳动力来源，关系异化为“老板—雇员”型[20]，师生间缺乏应有的人文传承和交流引导，最终导致研究生人文教育的缺位。对此，必须重视导师队伍的人文素养提升，健全导师考核和责任机制，增强导师对研究生人文素质教育的关注与投入。通过导师的亲身示范、人文关怀和思想行为指导潜移默化的让学生接受有针对性的人文教育，提升其人文素养水平。
3.4重视临床医学研究生作为“医生”角色与临床部门的融入，将临床医学研究生人文教育与医院员工人文教育体系相结合
临床医学研究生阶段的学习超过半数时间是在教学医院的临床实践中完成的，从事与医院同级别医务人员类似工作，而由科室与导师共同对研究生进行日常管理。临床医学研究生的教学医院一般都是三级医院，三级医院一般具有较为完善的员工人文教育体系，且国家卫生和计划生育委员会对此也有强制性要求。虽然医学院校对临床医学研究生参与医院员工教育体系有强制性规定，但多集中在病案讨论、学术活动等专业技能领域，对于人文教育的参与缺乏相关要求。因此，医学院校应当注重与教学医院间的衔接与沟通，将医学院以人文理论为主的课程学习体系与教学医院以实践教学为核心的员工教育体系贯穿衔接起来，对临床研究生参与医院员工人文素质教育活动做出具体要求并作为考核内容之一建立人文教育“院—院”共同管理机制，借助医院员工人文教育体系加强对临床医学研究生的人文素质教育。这种模式既有益于学生人文素质教育，对教学医院的优良文化和服务水平也是一种促进，能够获得“双赢”效果。
3.5建立后效评价机制
首先应建立临床研究生人文教育考核评价体系。目前医学院校对临床研究生学习成效的考核依然集中在临床技能与科研能力方面。虽然医学院校对医德医风方面也有要求但并未形成科学的考核评价指标，对关系沟通、法律、医学伦理等综合性的人文素养仍缺乏系统性的考核评价。对此，应当通过患者与科室评价、非标准答案的考试、反思以及在临床技能考核中模拟特定场景等新形式，建立起定量和定性相结合的对临床医学研究生人文素养表现的考核评价体系。
其次要建立临床医学研究生人文教育后效长期追踪评价机制。与自然科学的教学不同，对人文教育的效果评估需要更长期甚至在毕业后的长期追踪调查中才能得出较为科学的评价。因此，医学院校应当持续关注临床医学研究生毕业后的发展，采取跟踪问卷调查、用人单位意见反馈、发展状况评价等形式对人文素质教育的后效做出评判。
