作者：柯孙葵，林若柏，段红兵，蔡英杰
【摘要】 目的：对比食管癌三野根治术颈部手工吻合与一次性吻合器吻合的疗效及并发症。方法:收集我院胸外科2002年1月～2008年2月接受食管癌三野根治术的患者217例，颈部吻合分别采取手工吻合和强生一次性吻合器吻合，并将其分为手工吻合组135例，吻合器组82例两组。所有患者术后均观察吻合口瘘、术后6个月吻合口狭窄的发生率。结果：两组患者随访半年，手工吻合组吻合口瘘发生率为9.63％（13/135），吻合口狭窄发生率为5.19％（7/135）。吻合器组吻合口瘘发生率为2.44％（2/82），吻合口狭窄发生率为6.10％（5/82）。术后吻合器组吻合口瘘发生率均低于手工吻合组(p<0.05);两组患者比较吻合口狭窄发生率差异无统计学意义(p>0.05)。结论：在食管癌三野根治术颈部吻合中，吻合器的使用可明显降低吻合口瘘的发生率，不增加吻合口狭窄的发生率，是三野根治术颈部吻合的合理选择。
【关键词】 食管肿瘤；吻合口；吻合术，外科
［abstract］ objective: to compare the efficacy and complication in the treatment of thoracic esophageal carcinoma with cervical artificial anastomosis in three field radical esophagectomy and with onetime anastomosis. methods: collected datas from 217 cases who accepted cervical artificial anastomosis and onetime anastomosis in three field radical esophagectomy from january 2002 to february 2008 in thoracic surgery department of our hospital. divided all patients into two groups: artificial anastomosis group (135 cases) and stapler anastomosis group (82 cases). observed the incidence of anastomotic fistula after surgery and anastomotic stricture 6 months later after surgery. results: the 6month followup showed the incidence of anastomotic fistula were 9.63% and 2.44% respectively in two groups with significant difference (p<0.05), while incidence of anastomotic stricture were 5.19% and 6.10% without significant difference (p>0.05). conclusion: stapler anastomosis can significantly decrease the incidence of anastomotic fistula, and reduce incidence of anastomotic stricture. it is valuable for cervical anastomosis in three field radical esophagectomy.
［key words］ esophageal carcinoma; anastomotic; anastomosis, surgery
三野淋巴结清扫根治术治疗食管癌的结果显示可提高胸段食管癌治疗效果，但由于较高的手术并发症影响了三野根治术的广泛开展。WWw.133229.CoM由于该术式吻合口位置高，颈部吻合口瘘、吻合口狭窄是较常见的并发症，现回顾性分析颈部吻合2种处理方法，即手工吻合与吻合器吻合，对比其在颈部吻合的安全性。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2002年1月～2008年2月在厦门大学附属中山医院胸外科行胸段食管癌三野根治术均病理确诊为食管鳞癌或鳞腺癌病例217例，根据颈部吻合方式分为手工吻合组和吻合器组。手工吻合组共135例，胸上段、中段、下段分别为38、63、34例；吻合器组共82例，胸上段、中段、下段分别为17、48、17例。两组患者一般资料经统计学检验，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。表1 手工吻合组与吻合器组患者的一般资料
1.2 方法
右进胸后外侧切口完成胸段食管游离，全纵隔淋巴结清扫。转换体位，同时经上腹正中切口清扫胃周淋巴结并游离胃，自胃小弯中段以闭合器分次向近端闭合并切除部分胃小弯组织，一并切除贲门及肿瘤食管，闭合缘作浆肌层包埋，制成一长度约20 cm、管径约2 cm的管状胃。管状胃近端作标志缝线与食管近端结扎线连接，备上提至颈部。颈部经下颈部衣领状切口清扫双侧锁骨上、气管食管沟淋巴结；最后经食管床上提管状胃至左颈部行胃食管颈部吻合。手工组采用传统双层吻合方法，离断颈段食管，取管状胃顶部与食管断端分层吻合（黏膜—黏膜、浆肌层—外膜）。期间留置胃管及空肠营养管。检查吻合口完整。吻合器组采用强生管状消化道吻合器吻合：松开荷包钳，在距缝线下方0.5 cm处顺食管纵轴作长约2 cm切口，向食管近端塞人抵钉座，收紧荷包线并打结，在线结下0.5 cm处切断食管。抵钉座放置完毕后，在管状胃顶部最高点切一小孔，将吻合器的中心杆从该处置入，距该孔约3.0 cm处的胃前壁切一2.5 cm切口，并经切口将主机一起送至胃底，对接抵钉座中心杆后调节指示针于有效钉合范围，最后完成击发，检查吻合口完整性。
术后观察吻合口瘘的发生,并于进食前复查食管泛影脯胺透视排除吻合口瘘。术后半年内复查食管钡透了解吻合口狭窄情况。吻合口直径<1.0 cm为吻合口狭窄。
1.3 统计学处理
数据采用spss11.5软件包处理。组间差异用卡方检验分析。
2 结果
术后随访6个月，随访率为100%。结果见表2。手工吻合组135例，发生吻合口瘘13例，发生率为9.63%（13/135）；吻合器组82例，发生吻合口瘘2例，发生率为2.44%（2/82）。15例吻合口瘘患者均经通畅引流，肠内外营养支持治愈。手工吻合组出现术后吻合口狭窄7例，发生率为5.19%（7/135）；吻合器组发生吻合口狭窄5例，发生率（5/82）6.10%，两组差异无统计学意义。表2 手工吻合组和吻合器组术后并发症结果(n)(%)
3 讨论
食管癌多中心起源，进行食管次全切除颈部食管胃吻合术，比较符合食管癌的根治原则［1］。可以减少食管切缘残留癌和远期再发癌［2］。同时，食管壁的淋巴管网十分丰富，且组织疏松，为癌细胞的淋巴道扩散提供了有利条件，使癌症较早地出现淋巴结转移，胸段食管癌不仅极易转移到附近淋巴结，而且常常转移到颈部及腹部有关淋巴结。食管癌三野根治术逐渐成为治疗食管癌的常用方法，但手术时间长、创伤大、术后并发症相对较多，特别是由于该术式吻合位置高，发生吻合口瘘的概率增大，颈部手工吻合吻合口瘘的发生率各家报道不一，多数文献［37］认为5％～15％，明显高于胸内吻合口瘘的发生率5％(包括机械吻合和手工吻合)。手工缝合虽能在直视下进行 ，但却繁杂费时，而吻合器的使用却能明显缩短手术时间，但并不能减少吻合口并发症（吻合口瘘、吻合口良性狭窄）［8］。有文献甚至认为颈部吻合使用吻合器增加吻合口狭窄的发生率［9］。但又有专家认为使用吻合器增加了吻合的可靠性，减少了术后并发症［10，11］。在我们的研究中，发现使用颈部吻合器明显减少吻合口瘘发生率，同时不增加吻合口良性狭窄的发生率。我们在颈部应用吻合器的一些体会:(1)颈部食管胃吻合关键是要有足够长的管状胃，以减轻吻合口的张力，减少吻合口瘘的发生。为此胃就要充分游离，直至幽门、十二指肠球部，并做成管状胃，胃小弯第一把缝合器切断点一般在贲门到小弯的第二血管分支，对于较短的胃，根据情况也可选择第三支。平展胃可延长管状胃长度。（2）因为颈部空间较小，适宜倒插中心杆，再通过胃前壁一小口连接吻合器主机。（3) 管状胃短或残留食管不足以安置吻合器抵钉座者，仍应手工吻合。（4）吻合器退出后要仔细检查吻合口是否完整。我们一般用食指探查吻合口光滑与否，并顺便将胃管及十二指肠营养管引人胃腔内， 一般说来，只要吻合光滑黏膜对合完整，如果肌层对合不良，缝合肌层数针是可以避免吻合口瘘发生。（5）吻合完毕宜将胃底与颈深筋膜缝合固定数针，以免胸胃重坠导致吻合口张力过大影响其愈合，同时避免吻合口坠入胸腔。（6）击发吻合器前检查颈部喉返神经、甲状腺及血管是否嵌入。
综上所述，作者认为在食管癌三野根治术中，若管状胃及残留食管够长的情况下、颈部使用吻合器吻合可减少吻合口瘘发生率，同时不增加吻合口狭窄发生率。
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