第1篇：探讨高血压的治疗进展及降压治疗的临床价值
高血压是一个多器官问题，治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于降低心血管病的发病率和病死率。我国高血压的发展趋势具有“三高三低”的特点，即患病率、致残率、病死率高，而知晓率、治疗率、控制率低，随着人口老龄化事心内科常见病的临床与研究工作。进程的加速，如何有效控制血压已成为医学界普遍关注的焦点之一。
过去30a降压药物有了很大发展，高血压药物治疗模式也由仅限于将血压控制于正常范围，转为更注重干预可逆的心血管危险因素，使其危险性降至最低，这样才能减少心脑血管事件的发生。
并疾病的比例及各种降压药的使用情况缺乏准确研究统计。本研究通过循证医学观点分析近25a廊坊地区高血压住院患者并发症的变化及高血压药物的使用情况等，以探讨高血压的治疗进展及积极降压治疗的临床价值和社会意义。
1临床资料
1.1病例选择
中国石油集团公司中心医院心内科1980—1984年、1990—1994年、2000—2004年3个时间段住院的高血压患者2500例，男1394例，女1106例；年龄17～87(59.22±10.69)岁。
1.2诊断标准
2000—2004年高血压诊断、分级标准采纳1999年10月制定的《中国高血压防治指南》中的标准。1990—1994年根据我院检验科血脂正常值范围：血清总胆固醇(To>6mmol/L或三醜甘油（TG)>1.24mmol/L为高血脂症；2000—2004年病例的高脂血症根据1997年中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组制定的标准进行诊断)。2周内未服用影响血脂代谢药物，2次空腹血清TC>5.72mmol/L或TG>1.70mmol/L。
1.3搜集和整理资料设计 高血压住院患者统计表，以时间段、降压药物种类、并发症等分别分组汇总。
1.4统计学处理 应用统计软件SPSS(10.0版）对相关数据进行统计学分析。计数资料比较用卡方检验，计量资料比较用方差分析。所有计量资料以均数士标准差（x士s)表示，0.05为有显著性差异。
2讨论
在本研究中，每个时间段并发症都以心脏损害最多个时间段比较并发症分别为心脏损害糖尿病高血脂症。0.001逐年上升趋势，心脏损害中冠心病、心力衰竭均呈上升趋势；脑卒中在90年代检出率最高，但无显著性差异；以上与专家报道基本一致。血压控制一段时间后，即可出现并发症和病死率的下降。专家们己提出，高血压综合防治远比单项的危险因素干预或单纯的血压控制效果更佳。中国近10+a生活方式和饮食习惯的变化，以及糖尿病、高血脂症、高血压患病率的增加，都是冠心病、心力衰竭呈上升趋势的原因，可见改善生活方式也至关重要。
虽然高血压治疗己有巨大进步，但控制率仍不理想，单一药物治疗有一定局限性。近年许多学者及新的降压指南均推荐采用小剂量联合用药|41。联合用药实际获益远远超过降压范围，更常表现在依从性增加，不良反应减少，生活质量改善，血压控制更平稳，最终可促进预后的改善。JNC—7提出多数患者应当联合用药；重视ACEI/ARB与其他类抗高血压药物，尤其是噻嗪类利尿剂联合应用。本资料显示，2000年以后中小剂量联合用药较过去更常见，而非过去单一药物大剂量应用，而且长效制剂使用更普遍。
CCB自80年代开始应用于临床，本资料患者在90年代使用最多，至2000年以后应用减少。1995年Furberg等|5]对短效CCB的安全性提出怀疑^HE患者服用短效CCB被认为可增加心肌梗死、心血管事件、总病死率及癌症的危险性^随后Syst—China、HOT等试验均证明CCB是有效和安全的16^，CCB减少卒中的效果优于其他类降压药，且兼有抗动脉硬化作用。但是在减少冠心病事件和心力衰竭方面，CCB确实不如ACEI、利尿剂和(3受体阻滞剂.以上也许是目前CCB使用较90年代减少的原因。
本资料提示ACEI自90年代开始应用，2000年后应用最为广泛。ACEI的地位曰益受到重视。JNC—7为6类降压药指定76个强适应证.心力衰竭，心肌梗死.冠心病高危，糖尿病、慢性肾疾病和预防脑卒中复发，其中唯有ACEI拥有全部适应证，循证医学已经为ACEI的应用提供了有力的证据.ACEI在心血管病的发生发展及转归的各个阶段发挥作用，不仅能有效降低血压，而且对心脑肾脏有保护作用。在慢性心功能不全方面，左室功能不良研究181(SOLVD)、北斯堪的纳维亚依那普利生存合作研究191(CONSENSUS)等大样本临床试验己证明，各种ACEI均对心脏有保护作用，可降低总病死率。这些临床试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗基石的地位.在急性心肌梗死方面，近10a国际上先后完成了9个大型多中心随机对照临床试验：SOLVD、SAVE、AIRE、TRACE、心肌梗死长期生存评估研究（SMILE)、CONSENSUS—一U、中国心脏研究一1(CCS—1)、意大利心肌梗死干预试验一111(GISS卜3)、国际心肌梗死生存研究一iV(ISIS—4)等肯定了ACEI在预防或改善心肌梗死左室重塑(重构）上的作用，提高了患者生存率。在脑血管保护方面有多个大型试验，如HOPE1101(雷米普利)、ALLHAT(赖诺普利）、PROGRESS(培哚普利）等分别与安慰剂、利尿剂和受体阻滞剂比较，除卡托普利未显示出明显保护作用，其余均降低脑卒中再发危险率和总病死率。同时HOPE研究确立了ACEI在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用。在肾脏保护方面，实验及临床都己证实ACEI能延缓各种肾脏疾病的进展，可作为慢性肾脏疾病患者的首选药物，除非不能耐受。
本资料亦显示合并糖尿病的HE患者例数逐年增多，从临床试验中获得的许多证据提示，ACEI或ARB类药物对处于不同时期的糖尿病肾脏病变(包括微量白蛋白尿期、临床肾病期和终末期肾病期）均可能起到一定的预防和治疗作用。最近JNC—7强调了ACEI或ARB为基础的治疗有益于延缓糖尿病肾病的进展和减少白蛋白尿，ACEI应用越来越来广泛。
本资料显示，3受体阻滞剂的使用率逐年增加，考虑与合并心脏损害(包括冠心病、心衰亚组）的HE患者越来越多有关^Krumholz等1121己通过临床试验证明3受体阻滞剂可以有效控制症状，积极改善预后，肯定了在心肌梗死药物治疗中的重要地位。鉴于循证医学的强有力证据，美国ACC/AHA在2001年最新心肌梗死指南中明确指出，对于没有禁忌证的所有心肌梗死后患者都应无限期终身使用3受体阻滞剂。我国目前3受体阻滞剂在心肌梗死中的使用严重不足。心力衰竭美托洛尔随机干预试验（MERIT—HF)、比索洛尔心功能不全研究(CIBIS—1丨）、美国卡维地洛试验等多中心临床试验证明，3受体阻滞剂可以改善心衰预后，已经成为心衰患者规范治疗的一个重要组成部分。
利尿剂作为主要的降压药之一已有30+a历史，由于其不良反应，利尿剂作为理想降压药的地位一度受到动摇。1998年高血压防治指南将利尿剂列为全世界主要用于治疗高血压的6类药物之一.在本资料中利尿剂的应用呈逐年上升趋势。以利尿剂为一线药物的大规模临床试验如EW-明小剂量利尿剂不仅有可靠的降压作用，而且能降低心血管事件发生率和病死率，对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。脑卒中后抗高血压治疗研究1131(PATS)是国际上第一个较大样本的利尿剂降压治疗预防脑卒中再发的研究，进一步确立了利尿剂在降压治疗中的地位。最近完成的抗高血压和降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT)结果显示，噻嗪利尿剂有非常显著的降低血压和减少高血压并发症的效果，可以作为降压治疗的一线药物。另外费用较低，结合我国国情，在联合用药中不可缺少。
1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压静、降压0号等，多以利尿剂、血管扩张剂和交感抑制剂为核心。本资料显示，复方制剂尤其是复方降压片在80年代应用最广泛，几乎每个高血压患者都用，90年代后应用明显减少，2000年以后应用更少.探讨复方制剂优点：服用方便且价格低廉，不良反应少，有利于提高患者的顺应性，适合我国实际情况；缺点：固定剂量复方制剂本身缺乏剂量灵活性，降压作用较小，中高度高血压患者降压疗效不够理想，在某些情况下增加了心血管疾病危险，也限制了治疗伴发的非高血压病的单一成分的剂量；其中非降压成分及中药放在一起作用有多大，都未经药理学和临床研究阐明；此外所含降压药都比较陈旧，例如利血平、肼屈嗪等现在几乎己淘汰。面对新药的不断涌现，我国对新的复方降压药亟待加以研究，改善用药方案的灵活性，增加其可用性，以适应新形势的需要。
综上所述，目前高血压患者的治疗还远未得到足够重视，廊坊地区的问题及发展趋势可能提示国内陆地高血压基本状况，就世界范围而论高血压仍是当代面临的严重挑战。必须改变对高血压传统认识，提高高血压治疗决策水平，更好地控制高血压以减少并发症和降低病死率从而提高患者的生活质量。同时对于评价高血压治疗手段，重新评价降压药物和研发新药有重要意义。
作者：张蓉\李广平2(1.中国石油天然气集团公司中心医院，河北廊坊065000；.天津医科大学第二医院，天津300211)
第2篇：防治飞行人员高血压措施的探讨
高血压病是导致飞行人员停飞的常见医学原因之一。我们回顾性分析了1994年8月以来，我院收治的飞行人员高血压病58例的临床特点，并对防治措施和鉴定原则进行了探讨。
1对象和方法
1.1对象
住院军队飞行人员高血压病58例，均为男性；年龄22～50岁，平均378岁。飞行时间230～4800h，平均19985h。
1.2诊断标准
按照1999年WHO-ISH的高血压病诊断标准111，将高血压病分为1级、2级和3级。危险分层依据血压水平、危险因素、靶器官损伤及相关临床情况分为低危、中危、高危和很高危。排除继发性高血压
1.3治疗方法
1.3.1非药物治疗所有病人均进行健康教育，采取低盐低脂饮食、戒烟限酒、适量运动、控制体重、保证睡眠、缓解紧张、保持心理平衡等措施。
1.3.2药物治疗对于高危、很高危病人或非药物治疗效果不佳的病人，同时给予降压、控制其他危险因素和临床症状的药物治疗。
1.4医学鉴定根据《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》（简称《体检标准》)评定。评定标准：（1)飞行合格，治疗后血压恢复正常，停药后病情稳定；（2)飞行不合格，经反复治疗效果欠佳，或必须以药物维持治疗，或有靶器官损伤及相关临床症状；(3)暂时飞行不合格，治疗期间可根据病情给予适当的地面观察期限。
2结果
2.1发病年龄和病程本组高血压病发病年龄22～49岁，平均35.3岁。病程1个月～13年，平均病程23年70.7%在2年以内。
2.2症状有头晕和（或）头痛等症状52例(897%)。起病时无症状，体检发现血压増高13例(224%)其中病程中始终无症状6例（103%)诊断后出现症状7例（121%)
2.2.1靶器官损伤情况视网膜动脉狭窄14例(241%)肾功能轻度受损1例（17%)心肌梗死1例（1.7%)。
2.2.2危险因素有高血压病家族史32例(55.2%)吸烟34例（586%)嗜酒21例(362%)超重或肥胖43例（741%)血脂异常17例(29.3%)
2.3治疗方法及结果
治疗率和血压控制率均为100%。其中单纯非药物治疗使血压恢复正常9例(15.5%)均为早期、轻度高血压病病人。非药物治疗加药物治疗使血压控制在正常范围49例(845%)药物治疗中单药治疗28例(483%)两药联合治疗16例（276%)三药联合治疗5例(86%)其中用钙桔抗药29例(50.0%)利尿药19例(328%)，血管紧张素转换酶抑制药18例(310%)』受体阻滞药15例(25.9%)
2.4医学鉴定情况飞行结论为飞行合格23例(397%)暂时飞行不合格17例(29.3%)飞行不合格。
3讨论
3.1飞行人员高血压病特点
3.1.1患病率低，发病年龄轻飞行人员是一类特殊职业人群需要进行严密的医学筛选与监控。据报道，我国空军高血压病患病率56%，民航飞行人员68%，明显低于WHO资料（8.0%～18.0%)和我国成人患病率（18.8%)但近年来飞行人员的高血压病患病率呈上升趋势。本组资料中最低发病年龄22岁，平均35.3岁，考虑与飞行人员的高热量、高脂膳食，部分飞行人员疏于体能锻炼，吸烟、嗜酒及高盐饮食等不良生活方式有关；也与飞行工作高度紧张，经常处于应激状态及缺氧、加速度等飞行环境因素密切相关。
3.1.2病情轻，治疗率和控制率高由于严格的航空卫生保障体制，密切的监控和积极的治疗，飞行人员高血压病的病程短，知晓率、治疗率和控制率高，绝大多数起病后即及时确诊。本组平均病程不到3年，多为1～2级及中低危高血压病病人，靶器官损害限于眼底动脉狭窄、肾功能轻度受损，极少有相关临床情况。治疗中非药物治疗占重要地位，多数单药或两药治疗即可控制病情，治疗率、控制率达100%。
3.1.3医学停飞率较高据报道131，飞行人员中吸烟、超重、高脂血症等主要危险因素的暴露率分别为44.9%、341%和384%，本组结果与其相近。本组病例停飞率达31.0%，主要为不宜停药或有靶器官损害和相关临床情况者。
3.2飞行人员高血压病的预防和治疗特点
3.2.1重视预防由于心血管事件的突然性和不可预测性，飞行人员高血压病可能引起飞行中失能，威胁飞行安全。因此，对飞行人员高血压病应积极预防，早期干预。首先，在招飞体检时，应严格把关，淘汰有早发高血压病家族史者，尤其双亲有高血压病家族史者；其次，对年龄大于35岁，尤其有高血压病家族史，或平时血压在正常高值，伴有危险因素者，应重点监测血压，控制危险因素，早期发现和治疗。
3.2.2正规治疗（1)非药物治疗：对轻度高血压，往往不一定需要用降压药物或只需小剂量降压药物，便可取得较好疗效。有效控制危险因素，有利于控制血压，减少心脑血管事件发生。另外，应加强对病人的宣传教育工作。（2)药物治疗：首先，提倡用最小的有效剂量获得最佳疗效，使不良反应减至最小。其次，最好用长效药物，1天1次给药平稳降压，以有效防止靶器官损害。第三，小剂量单一药物治疗效果不佳时，可采用2种或2种以上药物联合治疗。血压稳定后，可逐渐减量、停药，以保证适应正常飞行任务。
3.3建议修改现行{〈体检标准》我们认为，鉴定原则可考虑以下几点：（1)高血压病1级、低危病人，经治疗血压恢复正常，鉴定飞行合格。（2)高血压病1级、中危以上病人或高血压病2级病人，治疗后血压降至正常，经地面观察，停药后病情稳定无复发，鉴定飞行合格。（3)高血压病3级或高危以上病人，原则上飞行不合格。个别高危病人治疗后血压正常，危险因素控制，停药后地面观察病情稳定，可以鉴定飞行合格。（4)有靶器官损害和(或)心脑肾疾病，一般鉴定飞行不合格。治疗后靶器官损害逆转，可个别评定。
作者：梁谷米，范卫华，龚丽，施红（210002江苏南京解放军454医院）
第3篇：高血压医学常识教育的干预效果分析
高血压是导致心脑血管疾病最重要的危险因素，且发病率呈逐渐上升趋势，是影响我国人口总死亡率的第一因素W。《中国高血压防治指南2010》指出高血压病现患人数多达2亿，而高血压病的知晓率、控制率、治疗率仅分别为30.2%、6.1%、24.7%。高血压医学常识教育是预防和控制髙血压病的基础，直接影响高血压病患者的健康信念模式。目前我国社区高血压健康教育的开展已经比较广泛，但水平参差不齐，以业余的养生保健教育较多，而专业的医学常识普及教育则较少，且缺乏严谨的相关临床随机对照研究，未能为社区健康教育提供有力的科学依据。本文对社区832例高血压病患者进行前瞻性随机对照的临床研究，评价高血压医学常识教育的干预效果，为社区健康教育提供参考依据，现报告如下。
1临床资料
1.1入选标准（1)经广州市二、三级社会保险定点医疗机构确诊，符合《中国髙血压防治指南》的髙血压诊断标准：非同日三次测量血压高于140/90mmHg；(2)除外症状性高血压；（3)有脑、心、肾、大血管和眼底改变的客观指标；（4)患者均为非医务人员；（5)在本社区行原发性髙血压规范管理的35岁及以上患者。
1.2—般资料2009年1月至2012年1月共有832例患者符合研究要求，将其随机分为对照组与干预组各416例，对照组进行普通的健康教育和随访，干预组在前者基础上，增加由内科主治医师以上专业人员进行高血压医学常识教育及个人指导。两组一般资料比较无统计学差异。
1.3高血压医学常识教育方法（1)随访教育：干预组患者建立随访登记表，每月随访一次，进行有针对性的健康教育，详细了解患者的病史和生活习惯，包括体育锻炼、吸烟、饮酒、饮食、摄盐情况、既往病史、高血压相关症状、治疗及用药情况等，进行生活方式和健康状况评估，与患者一起制定目标，并在下一次随访时进行评估并改进，同时详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。（2)基础教育：通过播放健康教育音像资料、提供健康教育印刷资料（折页、手册等）、开展公众健康咨询、举办健康知识讲座、设置健康教育宣传栏和开展个体化健康教育等多种方式在高血压病人群中进行高血压相关知识宣教；高血压的概念、病因、临床表现；高血压对人体的危害性；如何预防髙血压；高血压与遗传的关系；降压治疗的基本原则、降压治疗的目标、高血压的非药物治疗、维持自身血压的稳定范围。通过基础知识的教育，让患者懂得高血压是可控制的。（3)提高患者服药的依从性：严格指导患者遵医嘱服药，解释按时按量服用药的重要性。（4)行为干预：①饮食控制：限制钠盐的摄人，每日最多不超过6g。少食动物脂肪、甜食，宜多食含蛋白质、钾、钙和维生素的食物，如：牛奶、鱼、海带、黑木耳、核桃、豆制品及各种绿叶蔬菜。定时定量，少量多餐。肥胖患者，进行饮食控制，降低体重。②适量运动：指导进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、保健体操、内家功夫、打太极拳等。运动过程中姿势变换应该缓慢平稳，禁止骤然躺、坐、蹲，避免发生体位性低血压导致晕厥。如运动中出现气短、心悸、极度乏力等症状应立即休息。③行为干预：告知患者戒烟戒酒的重要性，教育内容根据《中国居民膳食指南2007》建议，成年男性饮用酒的酒精量不超过25g/d，成年女性饮用酒的酒精量不超过15g/d。告知患者烟雾中的尼古丁可导致血压继续上升。（5)支持性
心理护理：指导患者保持稳定情绪、良好心态，阐明精神因素与疾病的关系，生气与愤怒可引发高血压，故应保持情绪轻松、稳定；对压力大、心情忧郁的患者细心主动了解其心理紧张的原因，有针对性地对患者进行心理调节，使之保持乐观的心态；对疾病忧虑恐惧者，解释高血压是可控制的，减少其顾虑；对高血压难以控制者，帮助其分析治疗失败的原因并制定相关对策；告知患者不良情绪可使机体的代谢和免疫机能发生紊乱，从而影响药物的吸收；鼓励患者倾诉内心感受，指导患者学会心理调节，控制自己的情绪。（6)规律用药：①按医嘱服药，不要随意增减药量，必要时与医生联系。②外出时随身带着药品，按时服用，将患者的服药行为与日常生活习惯联系起来，如设置闹钟提醒服药时间。③会自行检测血压，以便随时观察，记录血压变化、服药情况。（7)同伴教育：对家属及社区有关人员亦进行专业高血压健康教育。
1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行数据处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2讨论
自从2005年卫生部开展“全国社区高血压规范化管理”项目以来，社区高血压病分级管理模式向标准化和规范化发展。中国医师协会总会也发出了“引领慢病管理，髙血压先行”的口号，其目的在于提高高血压病管理水平，普及高血压管理“三达标”的崭新理念，它的主要内容是“平缓达标、晨起达标、长期达标”。各地纷纷结合实际情况制定社区管理模式：建立健康档案，分类、分级、分层管理，监测、随访，健康教育，信息化管理，考核评估等。其总体目标是提高高血压病知晓率、治疗率和控制率。健康教育的专员也逐渐由以护士为主的队伍发展到以较高职称人员为主的专业队伍。流行病学研究表明：高血压病是多基因、多环境因素疾病，与行为及生活方式、环境理化因素、社会心理因素相关m。结果2表明，在实施生活方式、健康行为干预后，髙血压病的病情可以得到一定程度的改善。本研究结果显示，高血压病专业健康教育有利于提髙髙血压病患者的健康知识水平和治疗依从性，从而提高血压控制率。但在实际操作时，必须根据人群的年龄、文.化程度、知识需求的差异等，开展内容灵活、形式多样、针对性强的健康教育，提高人群对“生活方式千预防控高血压”的依从性和服药依从性。因此，对社区高血压病患者实行系统专业的教育，可更有效控制血压及延缓高血压病的进展，减少其并发症及心脑血管恶性事件的发生，提髙其生活质量和延长寿命，建议在社区推广开展。
作者：陈薇（广州市越秀区人民街社区卫生服务中心门诊部 (510115)）
