【摘要】 【目的】观察靳三针疗法结合康复训练对痉挛型脑瘫患儿的治疗作用及其机制。【方法】采用简单随机法将135例患儿随机分为3组。治疗组45例给予靳三针疗法结合康复训练治疗,对照1组45例单纯以靳三针疗法治疗,对照2组45例则以康复训练治疗。观察3组患儿的症状改善、日常生活活动能力（adl）及事件相关电位（erp）p300潜伏期（tpl)和波幅（vamp）的改变情况。【结果】治疗后3组的adl评分均明显提高(与治疗前比较，p<005或p<001)。对照1、2组与治疗组治疗后比较,差异有显著性意义(p<001)；对照1组与对照2组治疗后比较,差异也有显著性意义(p<005),提示靳三针疗法结合康复训练对于痉挛型脑瘫患儿日常生活活动能力的改善明显优于单纯靳三针疗法或康复训练。治疗组erp p300潜伏期及波幅的改善均明显优于对照1、2组(p<005或p<001)。【结论】靳三针疗法结合康复训练治疗痉挛型脑瘫有显著疗效。
【关键词】 脑性瘫痪/针灸疗法 靳三针/治疗应用 康复训练 日常生活活动能力/针灸效应 诱发电位/针灸效应
abstract: objectiveto observe the therapeutic effect of jins threeneedle manipulation combined with rehabilitation training on spastic cerebral palsy children, and to explore its therapeutic mechanism. methodsone hundred and thirtyfive spastic cerebral palsy children were equally randomized into three groups: the treatment group was given jins threeneedle manipulation combined with rehabilitation training, control group 1 given jins threeneedle manipulation, and the control group 2 given rehabilitation training. the improvement of symptoms, activities of daily living (adl) and eventrelated potentials (erp) p300 were observed in the three groups. resultsadl score was increased in the three groups after treatment(p<005 or p<001 compared with that before treatment).adl score in the treatment group was superior to that in the two control groups(p<001),and the difference was significant between the control group 1 and the control group 2 (p<005). latency and amplitude of erp p300 in the treatment group were improved obviously as compared with the two control groups (p<005 or p<001). conclusionjins threeneedle manipulation combined with rehabilitation training exerts certain effect for the treatment of spastic cerebral palsy in children．
key words: spastic cerebral palsy/acupmox therapy;jins threeneedle manipulation/therapeutic use; rehabilitation training;activities of daily living/acupmox effects;evoked potentials/acupmox effects
脑性瘫痪(cerebral palsy, cp),简称为脑瘫,是指出生前至出生后28 d内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征,主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常［1］。Www.133229.coM当前,世界范围内约有1 500万脑瘫患儿,且患病率呈增长趋势,是小儿致残的主要疾病之一。痉挛型脑瘫约占脑瘫病例的626 %［2］ ,病变波及锥体系统,导致肌张力增高,表现为运动功能障碍、姿势异常和关节挛缩畸形,对患儿生存质量造成较大的负面影响。为了攻克这个世界公认的难题,学界对脑瘫患儿的治疗手段的探索从未停止。近年来，我们对靳三针疗法结合康复训练治疗痉挛型脑瘫患儿进行了临床观察,现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2007年10月至2008年12月深圳市中医院针灸科门诊收治的痉挛型脑瘫患儿147例,排除资料不全或用药物及其他方法治疗7例、未按治疗方案执行的受试者3例及因各种原因中途退出者2例,纳入本研究总计135例。采用简单随机法将135例脑瘫患儿随机分为治疗组、对照1组和对照2组各45例。治疗组中,男27例,女18例,年龄5～13岁；对照1组中,男28例,女17例,年龄5～12岁；对照2组中,男30例,女15例,年龄6～13岁。3组病例一般资料比较,差异均无显著性意义(p＞005),具有可比性。
1.2 诊断标准参照2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会讨论通过的小儿脑性瘫痪的诊断条件及临床分型 ［3］。
1.2.1 诊断条件(1)引起脑瘫的脑损伤为非进行性；(2)引起运动障碍的病变部位在脑部；(3)症状在婴儿期出现；(4)有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常；(5)除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。
1.2.2 临床分型(1)痉挛型：以锥体系受损为主；(2)不随意运动型：以锥体外系受损为主,不随意运动增多,表现为手足徐动、舞蹈样动作、肌张力不全、震颤等；(3)共济失调型：以小脑受损为主；(4)肌张力低下型：往往是其他类型的过渡形式；(5)混合型。
1.3 神经电生理检查于治疗前后对研究对象进行事件相关电位(eventrelated potential, erp) p300检测。方法：选用极化电压小的银—氯化银电极,尽可能降低皮肤阻抗,严格保证不超过5 kω；设置双记录通道及公共参考；采用国际10~20导系统作为标准安放电极,于右耳耳垂处安放公共参考电极,于头顶中央（cz）处安放记录1电极,于头顶cz后5 cm处安放记录2电极,于额部接地线；检查统一采用声刺激方法,两种不同频率声音分别默认为1 000 hz和3 000 hz,其中3 000 hz为靶刺激。根据受试对象实际情况降低非靶刺激的频率以帮助引出p300,在针刺前后初查时和复查时选用的非靶刺激的频率应严格统一；尽量避免因咬牙、头动等出现的较大的伪迹混入,使记录到的波形更加清晰；检查时间段严格统一,本次研究严格控制在9∶30～12∶00和14∶30～18∶00之间,首次检查与复查时间段严格一致。
1.4 治疗方法治疗组采取靳三针疗法结合康复训练治疗,对照1组仅采用靳三针疗法,对照2组仅采用康复训练疗法。所有纳入病例每周治疗4次,每32次为1个疗程,连续接受治疗4个疗程后进行统计学分析。
1.4.1 靳三针疗法(1)辨证取穴。基本腧穴：采用靳三针组穴法。四神针(百会前后左右各15寸,共4针)；颞三针(耳尖直上2寸入发际为第1针,其前、后各1寸为第2、3针,左右共6针)；脑三针(脑户、左右脑空)；智三针(神庭、左右、本神)；手三针(曲池、外关、合谷)；手智针(内关、神门、劳宫)；足智针(涌泉、泉中、泉中内)；足三针(足三里、三阴交、太冲)。(2)辨症配穴。手指握拳取合谷、后溪、八邪；腕下垂取外关、养老、阳池、阳溪；手拇指内收取鱼际；前臂内旋后伸取肩前、肩贞、肘尖；足内翻取绝骨、申脉等；足外翻取照海等；尖足取解溪、丘墟透照海；足外旋取中封透商丘至照海；剪刀步取解溪；膝反张取委中；趾屈曲取八风；足拇趾背屈取大都；下肢瘫痪加解溪、太溪、昆仑、八风,并速刺委中；角弓反张取神道；语言障碍、发音不清、吞咽困难、流涎加左右廉泉；斜视者加患侧阳白、太阳、睛明、四白；听力障碍者加耳门、听宫、听会、翳风；智力低下或注意力不集中者加定神ⅰ(印堂上05寸)和定神ⅱ、ⅲ(两目平视,瞳孔直上,眉毛上15寸)；癫痫者加申脉、照海。(3)辨证配穴。先天不足,肝肾虚损加背部督脉腧穴、双侧肝俞和肾俞；后天失养,心脾亏虚加上脘、中脘、下脘、巨阙、气海、左右天枢；痰瘀互阻,脑窍闭塞加丰隆、膈俞。(4)针刺方法。腧穴定位：据中华人民共和国国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准·经穴部位》［gb12346-90］。 针具：一次性环球牌30号毫针,长25 mm,直径030 mm(苏州环球针灸医疗器械有限公司生产)。体位：患儿取坐位；或家属坐位,让患儿坐在其腿上,并从后面抱住患儿。具体针刺顺序：①首先快速点刺辨证配穴。②其次针刺四神针、智三针、颞三针(双)、脑三针,再次针刺上肢腧穴,最后针刺下肢腧穴。③出针顺序则跟进针顺序相同。具体针刺方法：①常规酒精消毒针刺部位。②辨证配穴采用快速点刺法,不留针,一般针刺01～03寸。③对于基本腧穴和辨症配穴,头部腧穴采用平刺方法,进针05～08寸；其余腧穴则采用直刺方法,进针05～08寸。采用捻转式飞针法进针,留针30 min,每10 min捻转1次,每支针捻转1 s,予平补平泻手法。第3次捻针后全部出针。④消毒棉签按压止血。
1.4.2 康复训练对日常生活活动能力(activities of daily living ,adl) 如穿衣、进食、排泄、卫生等进行训练,并进行针对学习、接受教育等方面的作业疗法(ot)等。
1.5 观察指标与疗效标准(1)于治疗前、治疗4个疗程后采用adl barthel指数测评［4］ ,疗效标准为:正常总分100分,60分以上为良,生活基本自理；60～40分为中度功能障碍,生活需要帮助；40～20分为重度功能障碍,生活依赖明显；20分以下为完全残疾,生活完全依赖。(2)于治疗前、治疗4个疗程后采用cadwell(sierra waveⅱ)肌电诱发电位仪检测患儿的erp p300,用统计学方法对治疗前后p300的潜伏期(tpl)及波幅(vamp) 的变化进行分析。
1.6 统计学方法采用spss 115 for windows建立数据库并进行统计学分析。用最后一次观察数据结转到试验最终结果。分组资料计量指标及前后配对资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 3组治疗前后adl评分比较表1结果表明：治疗后3组的adl评分均明显提高（与治疗前比较,p<005或p<001)。对照1、2组与治疗组治疗后比较, 差异有显著性意义(p<001);对照1组与对照2组治疗后比较,差异也有显著性意义(p<005),提示靳三针疗法结合康复训练对于痉挛型脑瘫患儿日常生活活动能力的改善明显优于单纯靳三针疗法或康复训练,而靳三针疗法又优于康复训练。表1 3组治疗前后adl评分比较（略）
2.2 3组治疗前后erp p300的变化比较表2结果表明：治疗后对照1组、治疗组的潜伏期明显改善（与治疗前比较,p<001或 p<005),且明显优于对照2组 (p<001 或p<005),但治疗组与对照1组比较差异无显著性意义（p>005），提示靳三针疗法结合康复训练对于认知功能的改善明显优于康复疗法。治疗后对照1组、治疗组的p300波幅明显改善(与治疗前比较，p<005或p<001),其中治疗组的作用明显优于对照2组 (p<005),但治疗组与对照1组、对照1组与对照2组治疗后比较，差异均无显著性意义(p>005),提示靳三针疗法结合康复训练对促进波幅改善优于康复训练。表2 3组治疗前后erp p300潜伏期（tpl）、波幅(vamp)变化比较（略）
3 讨论
痉挛型脑瘫患儿多见肢体异常痉挛,随着成长而发生挛缩变形,起立行走两腿呈交叉体位,或可见尖足步态；足部可见踝关节内翻或外翻畸形,膝关节的屈曲挛缩,及髋关节屈曲、内收、内旋等改变；上肢可呈手关节掌屈、拇指内收、指关节屈曲、前臂旋前、肘屈曲等异常肢位,以致挛缩变形。中医学认为本病属“拘挛”,乃因胎中受惊或产时受风等,引动肝风或脾气虚弱,导致肝木亢盛,从而造成四肢筋脉拘挛。
脑部的brodmanⅳ区与ⅵ区是锥体束起始的部位,位于中央前回和旁中央小叶前部,也称为第1躯体运动区。ⅳ区和ⅵ区的病损通称为锥体束疾病,通常引起的痉挛状态是当肌肉受到被动牵伸时肌肉内张力增加的一种状态。脑瘫病因复杂多样,最终导致的结果是脑的功能受损或者是脑功能发育迟缓,这种负面影响往往不是单一存在的,临床常见脑瘫患儿存在大脑多功能受损表现。痉挛型脑瘫患儿存在脑运动功能发育受损或发育迟缓,笔者在此基础上更关注其认知功能的发育情况。
erp p300与兴奋的感觉通道模式(如视觉、听觉等通道)及刺激的物理属性无关,而是大脑进一步对所接受的信息进行处理、加工,对刺激的识别、分辨期待和判断等并准备做出运动反应的过程中相伴随产生的脑电活动［5］。国外有学者认为其潜伏期的变化可以作为认知发育的指标之一。
靳三针治疗脑瘫患儿的疗效得到国内外的一致认可。本研究在靳三针疗法的基础上结合康复训练治疗痉挛型脑瘫,并结合神经电生理严格检查评估其疗效。结果表明：日常生活活动能力得到改善,靳三针疗法和康复训练综合运用较单一采用靳三针疗法或者康复训练疗法的改善程度更大(p<001),可能是靳三针在调理脏腑、扶正祛邪的同时得到现代康复针对性较强的作业训练的结果。此外,事件相关电位得到改善,提示靳三针疗法结合康复训练治疗本病可显著促进p300潜伏期及波幅的改善(p<001),考虑是靳三针可以刺激促进大脑的认知功能发育,adl的改善与大脑功能发育得到促进可能存在某些联系,靳三针可能可以促进大脑多功能的发育。在进行本研究时未发现针刺或者康复训练会进一步加重患儿痉挛程度。因此,靳三针疗法结合康复训练能有效治疗痉挛型脑瘫。
【参考文献】
［1］李树春.小儿脑性瘫痪［m］.郑州：河南科学技术出版社,2000：2-4．
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［5］ soltani m, knight r t. neural origins of the p300 ［j］. crit rev neurobiol, 2000,14：199.
