【摘要】 目的 探讨18f-fdg pet/ct 对肺部肿瘤放疗计划的影响。方法 对167例肺部肿瘤患者行18f-fdg pet/ct检查后，测量标准摄取值(suv),病灶区 suv≥2.5为阳性。 分别按照ct和pet/ct的检测结果对肿瘤进行tnm分期，组织 5名以上放疗科不同年资医师利用 cms 治疗计划系统图像融合软件，分别在 ct 和 pet/ct 三维图像上独立勾画大体肿瘤体积(gross tumor volume， gtvct和gtvpet/ct)， 得到患者gtv的体积值和变异系数。结果 经pet/ct检查后，19.8%(33/167)的患者肿瘤的tnm分期发生了改变，167例患者ct和pet/ct检查的gtv结果均不相同。结论 pet/ct 可改变肺部肿瘤临床tnm分期，使放疗科不同年资医师勾画gtv的差异明显减小，进而使肺癌患者整个治疗计划发生改变。
【关键词】 肺部肿瘤；18f-fdg pet/ct；放疗
the impacts of 18 f-fdg pet/ct on lung tumor radiotherapy plan
yang hong.
department of pet-ct,the central hospital of luohe,henan 462000,china
【abstract】 objective to discuss impacts of 18 f-fdg pet/ct over lung tumour radiotherapy plan. methods after the regular lung tumour patient does 18 f-fdg pet/ct examination to 167, the measurement standard absorbs value(suv), nidus area suv≥2.5 was masculine gender. the detecting parting from pet/ct for according to ct carries out tnm periodization on the tumour, the different radiotherapy section years of service doctor makes use of cms to cure the anastomosing software planning the systematic image above organizing 5, volume value getting patient gtv with the tumour volume(gross tumor volume, gtvct and gtvpet/ct)being independent on pet/ct sanwei image drawing the outline of cardinal principle in ct, composes in reply respectively a mutant modulus. results bear fruit:examine that the queen, 19.8%(33/167 example’s)patient tumour tnm had happened by stages after pet/ct change, 167 regular patient ct were not same as pet/ct examination gtv result equally. conclusion clinical tnm of change pet/ct lung tumour periodization, the difference making radiotherapy section not draw the outline of gtv with years of service doctor is diminished obviously, and then is makes the lung cancer patient entire curing a plan happening change.
【key words】 lung tumours; 18 f-fdg pet/ct; radiotherapies
肺癌发病率居癌症发病的首位。wWw.lw881.com合适的肺癌患者治疗方案的选择需要精确的临床tnm分期和病灶靶区勾画来达到提高肿瘤的治疗效果的目的。pet-ct即正电子发射计算机断层扫描, 融合了 pet功能成像和 ct解剖成像的技术,敏感度和特异度均较高, 是目前相对较为完美和准确的肿瘤检测手段。18f-fdg pet/ct能进行细胞功能代谢显像，影像显像分辨率较高，能清楚地显示肿瘤组织与周围正常组织分解，使靶区勾画更容易。pet/ct是当今临床用以肿瘤诊断、分期和指导肿瘤治疗的最佳手段,是唯一可在活体分子水平完成生物学显示的影像技术。现就我院从 2007年 10月至 2009年 11月本院收治的167例肺癌患者行pet/ct显像，以探讨其对肺部肿瘤患者放疗计划的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院从2007年10月至2009年11月本院收治的行pet/ct显像的167例肺癌患者，选择标准为具有完整临床资料和影像学资料。全部病例均经病理学或细胞学检查证实为肺癌。其中男98例,女 69 例。年龄39～83 岁,平均(57.5±6.0)岁,中位年龄 56 岁。其中鳞癌84例， 腺癌46例， 腺鳞癌14例，小细胞癌7例， 支气管肺泡癌11例， 大细胞癌5例。
1.2 方法 18f-fdg pet/ct检查采用美国ge公司discoveryst型pet/ct扫描仪。显像剂为18f-氟代脱氧葡萄糖（18f-f-fluorodeoxyglucose， 18f-fdg）， 由上海科兴公司提供，放射化学纯度＞95％。做pet/ct检查前患者需空腹安静4～6 h以上， 确定空腹血糖<5.8 mmol/l后， 静脉注射18f-fdg， 剂量为0.12 mg/kg，患者注射后休息45～60 min， 排尿后行全身pet/ct检查， 期间嘱患者饮500～1 500 ml纯净水。先行螺旋ct扫描，扫描范围从头顶部至股骨上段，扫描参数为120 kv,200 mas,层厚10 mm,重建厚度 5 mm,螺距110。 再进行正电子发射扫描（pet），每个床位采集3 min，共采集5～7个床位后将数据传至计算机工作站进行图像融合和图像重建，运用仪器自带的图像处理软件， 分别得到全身冠状、 矢状及横断面的ct、 pet及pet/ct融合图像。根据病变位置测标准摄取值(standard uptake value, suv),以最大 suv(suvmax)≥2.5判断为阳性［1］。由5 名以上放疗科不同年资医师分别在 ct 和 pet/ct 3d图像上独立勾画大体肿瘤体积(gross tumor volume，gtvct和gtvpet/ct)， 计算患者gtv的体积值和变异系数。 2 结果
2.1 tnm分期 167例肺部肿瘤患者治疗前，经 pet/ct检查后发现28例患者发生转移，转移灶65个。其中淋巴结转移46个， 骨转移灶10个， 肝转移灶2个， 脑转移灶7个，使原诊断肿瘤的tnm分期升高， 从而使28例患者治疗方案发生改变，由原来的手术治疗改变为单纯化疗或放疗。5例患者常规ct可疑有纵隔淋巴结转移， pet/ct排除了转移可能， 使tnm分期下调， 使以前不能手术的患者进行了手术治疗。
2.2 放疗计划 35例患者进行放射治疗前， pet/ct检查后， 其中5例大体肿瘤体积（gross tumor volume gtv）降低， 3例患者gtv增大， 与同期常规ct比较， pet/ct改变了8例患者靶体积， 从而调整了患者的放射治疗计划。97例手术治疗患者中经pet/ct发现12例患者原发肿瘤区域复发， 16例患者发生转移，与常规ct比较，pet/ct使28.8%（28/97）手术治疗的患者调整了治疗方案。
3 讨论
肿瘤的分期是制定放疗方案的关键。局限性病灶和播散性肿瘤采取的治疗方式不同，局限性病灶采取根治性放疗, 播散性病灶则只能实行姑息性治疗。传统肿瘤的tnm分期主要依靠 ct和 mr,这些方法得到的结果与患者的实际情况不相符合,往往检不出区域和远处的转移。pet/ct在肿瘤的诊断和鉴别诊断中起着很重要的作用，在对肿瘤的tnm分期 、靶区的精确勾画、放射治疗计划的制定和肿瘤放射性治疗疗效的评估等方面的作用也愈来愈不容忽视。一是pet/ct可以根据病灶部位的代谢、 增殖等活性方面对要进行治疗的肿瘤生物靶体积进行准确定位，从而使放射剂量在病灶靶区最大化，而周围非靶区组织的放射剂量达到最小，使放射剂量得分布得到了最大程度的优化，避免损伤正常组织， 提高肿瘤的放疗效果［2］。二是通过pet/ct的检测，靶区部位的放射治疗剂量可以根据测得的肿瘤内标准化摄取值(standard uptake value, suv)得以调整和控制。三是通过18f-fdg pet可以得出有代谢活性的病灶组织的范围进而确定肺部肿瘤的边界和肿瘤生物靶区(btv),有效降低不恰当治疗所占的比率。主要是因为：通过18f-fdg pet/ct可以发现更多的外部侵犯与远处转移；18f-fdg pet/ct可排除靶区周围的肺不张、 组织坏死等良性病变而使由 ct确定的 gtv缩小。本组研究病例与常规ct比较，18f-fdg pet/ct检查发现28例转移， ct未发现， 使tnm分期提高19.8%（33/167）； 排除ct怀疑5例纵隔淋巴结移， 使tnm分期下调3.0%（5/167），pet/ct改变了8例患者靶体积， 从而调整了4.8%（8/167）患者的放射治疗计划。
研究表明, 癌细胞在肿瘤内呈不均匀分布。不同的癌细胞核团由于血供和细胞异质性的差别,对放射治疗所需要的剂量也不同。如果对靶体都使用同样的剂量照射, 部分癌细胞会因靶剂量过高而使周围组织出现损伤，而另外一些癌细胞会因剂量不足而成为肿瘤复发和转移的原因; 18f-fdg pet/ct还可以通过测量肿瘤内各区域的标准化摄取值(standard uptake value, suv)，根据suv值判断病灶各区域内肿瘤细胞的增殖活性,按照增殖活性的高低给予肿瘤组织不同区域以不同的照射剂量,对增殖活性高的区域进行生物调强放射治疗,从而达到最佳的放疗效果。
18f-fdg pet/ct还可以通过判断肿瘤放疗后是否有残留、复发或瘢痕坏死组织而评价放疗后效果。传统的ct、 mri很难鉴别由肿瘤组织放疗后形成的瘢痕组织、纤维化及坏死组织和肿瘤残留的区别，而18f-fdg pet/ct利用肿瘤18f-fdg代谢显影则能较好的做到两者的区别。实践表明,如果放疗后5~10 d内即做18f-fdg pet/ct检查, 可能会出现假阳性的结果，主要是因为放射治疗后引起的放射性肺炎或肿瘤坏死组织中巨噬细胞糖酵解的影响。在放疗结束后 1个月时进行早期18f-fdg pet/ct检查,残存肿瘤阳性预测值可以达到90%,在放射治疗 4个月前后与阳性预测值接近。因此，建议患者首先在治疗后 1个月时做一次18f-fdg pet/ct检查,及时检测到残存肿瘤并给予治疗;再间隔4个月左右时进行第二次复查,如发现18f-fdg pet/ct阳性显像,则对肿瘤部位采取有针对性的放射治疗,以提高肿瘤放射治疗的中远期疗效。
本研究发现，患者经过化疗后， 与化疗前的ct图像相比肿瘤大小没发现明显变化，而18f-fdg pet/ct 图像肿瘤部位 fdg 浓聚灶明显小于 ct 图像， 靶区体积也比ct图像肿瘤体积明显缩小。其原因可能是肿瘤在经过治疗后，病灶部位开始发生坏死和纤维化，肿瘤部位的代谢会减低，而它的形态发生明显的改变约需要2个月左右的时间，由此可见代谢功能的改变要比解剖结构变化提前发生，而 pet/ct 能利用 fdg代谢监测出仍然存活的肿瘤细胞， 可对患者进一步的治疗计划提供指导，并可作为患者预后评价的有效手段，能更好地指导治疗计划的制定。
参考文献
［1］ yancik r, ries l a. aging and cancer in america,demographic and epidemiologic perspectives. hematol oncol clin northam,2000,14(1):17-23.
［2］ yap cs, czemin j, fishbein mc. evaluation of thoracic tumors with 18f-fluorothymidine and 18f-fluorodeoxy-glucose positron emission tomography. chest, 2006,129(2):393-401.
