【摘要】国家及军队加大研究生教育结构调整，大力发展专业学位研究生教育。本校自1998年开展该类型研究生教育以来，已培养出大批质量较高的临床应用型人才，但仍然存在若干问题。本文拟通过介绍长海医院神经外科的临床带教试点工作，探讨解决临床医学专业学位研究生培养中面临的困难和问题，探索推进“医教协同”的临床医学专业学位研究生培养模式改革。
1998年，为完善我国医学学位制度，加速培养临床医学高层次人才，国家开始设置临床医学专业学位，研究生学位类型由单一学术学位变为学术学位与专业学位两种类型。之后，国家、军队为大力发展专业学位教育，先后采取一系列举措，调整专业学位授权点自主权，增加专业学位学科类别设置，增加专业学位研究生招生数量，尤其是临床医学专业学位，已经占临床医学招生总数的50%以上，推动整个研究生教育的结构性调整，逐步成为培养高层次应用型专门人才的主要途径。2011年，国家批准上海市5所高校，率先试点临床医学专业学位硕士研究生教育与住院医师规范化培训相结合工作，探索“四证合一”研究生培养模式。在此基础上，国家下发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，并于2015年向全国推开临床医学专业学位研究生培养新的模式，临床医学专业学位教育步人新的阶段。
1.临床医学专业学位教育存在的问题
为顺应国家学位与研究生教育的重要变革，本校做为第一批试点单位于1998年开始招收临床医学专业学位研究生，并进行大胆实践探索。1998年来共招生该类型研究生7540人，占临床医学研究生招生人数65.89%，为国家军队培养出大批临床应用型人才，总体培养质量较高，但对照临床医学专业学位培养要求，仍然存在以下5个方面问题。
1.1 教学理念没有转变 临床医学专业学位研究生的培养目标是培养以临床实践能力为主的临床医师，而在十几年的研究生培养实践中，临床科室普遍存在专业学位研究生与学术学位研究生“同质化”培养的问题，专业学位研究生未能结合临床问题开展临床科研，而是进人实验室开展基础研究，发表高分值SCI论文也成为衡量临床医学专业学位研究生培养质量的“金标准”，“学术化”培养倾向比较突出。
1.2 组织管理相对弱化 临床医学专业学位研究生进入临床轮转后难以安排固定的带教和指导老师，带教老师的责任心不强。临床科室没有严格按照培养方案带教培训，科室领导对研究生在轮转期间需要学习的病种和例数要求、临床操作技术要求不清楚。临床专业学位研究生对轮转目的不明确。研究生进入轮转科室后相对固定在某一亚学科，没有进行亚学科或组间轮转及门急诊统一学习，“用重于教”的现象比较突出。
1.3 各项制度执行不严 临床医学专业学位研究生培养具有研究生和住院医师双重身份，导师对于在其他科室轮转的研究生没有严格落实定期课题汇报、读书报告会等制度；科室领导对于在本科室轮转的研究生没有较好的开展专业课授课、教学查房、交班、疑难及死亡病例讨论等基本医疗和教学制度；“散养现象”比较明显。
1.4 教学方法较为陈旧 随着医学模式的变革，新的医疗诊断和治疗技术也得到快速发展，除了传统的“面对面”课堂经典理论授课外，专业课等教学缺少案例式教学等新的教学方法；信息技术的发展使得临床诊治技术能够实现实时可视，以及模拟化教学，这些新技术、新手段没有及时地体现和运用到临床教学中，新的教学方法应用比较滞后。
1.5 培训考核不够健全 临床医学专业学位研究生临床实践能力考核中出科考核、年度考核把关不够严格，考核过程欠规范，“走过场”、“统一过”现象比较明显，研究生对于培训过程始终处于被动地位，没有主动参与评价考核过程。
2.对策
为积极探索本校临床医学专业学位研究生培养模式改革，学校选取长海医院神经外科做为示范单位，针对研究生教育开展大量富有成效的工作，并已形成较为独特的教学经验。
2.1 教学理念贯穿始终 遵循“教、医、研”原则，真正把教学工作当成附属医院的中心工作。所有临床工作的疑难问题和科学研究的创新进展都可做为临床教学的基本内容，教书育人既是教授和导师的根本职责，也是临床科室每个带教老师应该树立的全程教育理念。即：人人是教员、处处是课堂、时时在教学。
2.2 组织管理严密规范 严格落实临床医学专业学位研究生的培养方案，明确区分专业学位与学术学位研究生的培养计划和内容。为研究生指定带教老师，明确带教老师职责，严格按照培养方案带教病种病例和基本临床技能，实行亚学科和组间轮转以及门急诊实习带教。按照住院医师要求进行“教用一致”培养。为达到既定的培养目标，严格制定教学组织形式，规定固定时间、地点和参加人员定期参加业务学习。
2.3 规章制度落实严格 立足“医教协同的指导思想，结合培养方案，针对不同类型研究生，制定落实一系列教学培养制度。
本科室研究生管理制度开展学术沙龙活动，每月安排半天时间召集本科室研究生学习最新文献知识；定期布置文献阅读、病历讨论等任务，让本科室研究生带着问题任务轮转，轮转期间继续保持本专业的业务学习；定期开展专业课学习，每周四上午讲授“三基”知识技能以及介绍学科发展前沿。
轮转研究生管理制度制定“大交班”制度，除常规夜班交班外，还需讨论当日手术方案以及术后患者并发症分析；手术患者特殊交班要求住院医师用幻灯片形式汇报病史、辅助检查、术中术后表现以及手术录像剪辑并进行现场答疑；规范教学查房，带教老师选取典型病例开展床旁教学；定期开展病历讨论，每周四晚上要求研究生用英语汇报病史并讨论近期死亡病例、疑难病例和下周要手术的病例。
2.4 教学方法与时俱进 在传承经典专业理论授课的基础上，积极采用案例式教学方法增强教学效果；面向所有研究生、进修生、规培生，每月开展一次DSA手术直播视频培训，参加培训人员可在外场向手术医师提问，由术者或其他教授现场进行解答，借助现代化信息技术开展现场教学，促进新技术在临床带教中的运用。
2.5 考评体系注重成效 严格把关临床实践出科、年度考核内容和标准，探索以学生满意度测评为指标的考评机制，并以此改进教学内容和方法，检验临床教学效果。
3. 启示
只有思想理念上高度重视、组织管理上严密规范、规章制度上落实严格、教学方法上与时俱进、考评体系上注重实效，才能切实推进临床医学研究生培养模式改革工作。
3.1 医疔与教学协同 根据医学教育和人才成长规律，合格的临床医师培养必须经过严格的院校教育和规范的毕业后教育。其中院校教育侧重掌握基础知识和技能，毕业后教育分为住院医师规范化培训和专科医师规范化培训两个阶段，着重训练临床实践能力。2015年始，临床医学专业学位硕士研究生既是在校学生又是住院医师，具有“双重身份”，其临床实践训练与参加住院医师规范化培训的住院医师要求一致，目标为培养能够独立、规范处理本专业常见病、多发病的临床执业医师。据此，所有临床医学教育工作者必须顺应时代要求，尽快调整思路，转变原有“集中上大课”的教学方式，老师“边做边教”，学生“边做边学”，将教学内容融入日常临床实践中去，形成医学理论与临床实践相结合、临床能力与人文沟通相结合、专业素质与医德素养相结合的教学培养内容和方式。
3.2 规范与特色并举 按照国家相关规定，参照《上海市住院医师规范化培训要求》，本校针对临床医学专业学位研究生制定33个月规范化培训计划，拟通过系统临床培训，加强住院医师实训与临床技能培养，促使医学研究生尽快向临床医师转变。在此基础上，结合示范科室的实践经验，鼓励各培养单位根据本科室学科特色和诊疗水平，适当制定专科培训计划，开展专科业务学习，帮助研究生在熟练掌握临床常见病、多发病诊疗方法的基础上，了解部分专科疾病最具特色的诊断方法和临床技能，有助于开阔视野、拓展研究生临床思维，并为学校下一步探索毕业后教育第二阶段的专科医师规范化培训奠定基础。
3.3 传承与创新并重 医学教育是一门实践科学，尤其是临床医学，需要不断传承优良的教学理念和宝贵的教学经验。研究生在大量的临床实践程中，跟随导师的言传声教，逐步形成规范的临床诊疗思维，培养医患双向有效沟通、关爱患者、尊重生命的职业操守，是本校长期以来一直秉承的优良传统。利用信息化技术加强实训和模拟训练，开展“以问题为基础，以案例为基础”的临床床边教学，也是提高研究生临床技能水平的有益补充。借助多种多媒体技术，从软件和硬件两个方面拓展研究生的学习训练空间，多层次、特别是在较高层次的科研活动中激发其创新思维，使研究生教学从过去传统的“知识灌输型”向当前的“知识探索型、能力发展型”过渡，有助于提高其科研创新能力。
3.4 示范和带动结合 不同培养单位由于在带教师资、教学理念、教学管理、诊疗技术水平等方面存在一定差异性，甚至对于统一培养标准的执行力上也存在一定差异性，因此，人才培养质量呈现出一定程度的“非均质”性，而质量差异必将影响到临床医学专业学位研究生培养模式改革的最终效果。示范带动是解决质量差异的有效方法。基于以上现状，示范单位要积极推广实践经验，带动欠规范科室开展住院医师规范化培训工作，本着“互为优先、相互促进”原则，通过教学演示、示范观摩、研讨学习等方式，将本科室已经建立的培养规范，提供其他培养单位参考借鉴，切实解决医教协同培养模式中人才培养质量差异的难点问题。
“医教协同”推进临床医学专业学位模式改革工作已经在我国全面展开，此项工作在与国际接轨的同时，各项具体措施还需完善。让医学教育回归本质，培养具有较高职业素养、会看病、能看病的合格医师，逐步形成院校教育、毕业后教育和继续教育三者有机衔接的规范化、标准化中国临床医师培养体系，是每个医学教育工作者责无旁贷的责任。
作者：万辉，周俊，姜北（第二军医大学研究生院，上海）
