摘 要：目的：探讨自发性气胸的诊断与治疗。方法：对收治的自发性气胸72例作回顾性分析。结果：72例自发性气胸患者中，除2例因误诊而延误诊治外，其余患者经保守治疗，单纯针刺抽气，胸腔闭式引流，内科粘着疗法等综合治疗，效果满意。结论：典型的自发性气胸通过症状、体征及相关检查不难做出正确诊断，但要注意与相关疾病鉴别。
关键词：气胸；自发性；鉴别
自发性气胸为呼吸科重症之一，其临床诊断主要根据患者的症状，体征，X线检查进行确诊，其鉴别诊断主要与巨大肺大疱，严重的COPD和哮喘合并气胸，心肌梗死合并气胸，肺血栓栓塞症相鉴别，笔者对近年来收治的72例自发性气胸诊断与治疗进行回顾性分析，以期提高本病的临床诊断的准确率和治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我科自2001年6月～2008年9月共收治自发性气胸72例，其中男70例，女2例，年龄16～81岁，平均46.2岁，其中≥60岁40例（55.6%）。原发性气胸12例（16.7%），继发性气胸60例（83.3%）。原发病为肺结核40例，COPD 26例，支气管扩张症2例，支气管哮喘与肺炎各2例。气胸发生于右侧44例，左侧26例，双侧2例。局限性气胸50例，液气胸18例，血气胸4例。肺压缩＜30% 10例，30%～50% 12例，＞50% 50例。气胸分型：闭合性42例，交通性10例，张力性14例，分型不明6例。
1.2 方法：本组72例中保守治疗10例，单纯抽气治疗10例，抽气治疗失败后改用胸腔闭式引流2例，直接胸腔闭式引流50例，结合吸氧，抗感染，必要时抗结核，对症，支持治疗。
2 结果
保守治疗10例，肺压缩≤30%，10 d内肺复张；单纯抽气治疗12例，肺压缩30%～50%，6例2～3 d内肺复张。4例6～12 d肺部分复张，复查X线胸片余气10%～30%，好转出院。2例因合并支气管哮喘和COPD而延误诊断，后经紧急单纯抽气抢救无效因呼吸衰竭死亡。抽气治疗失败后改用胸腔闭式引流2例，肺压缩45%，抽气3～4次后，肺不复张或压缩加重，改用胸腔引流，4 d内复张。直接胸腔闭式引流50例，肺压缩程度不一，32例1～5 d内复张，12例6～10 d复张，6例分别于13 d、15 d复张，以上50例平均复张时间4.5 d，其中2例引流10 d后肺未复张加用胸腔粘连剂（高渗糖水），于3～5 d内复张。
3 讨论
对于典型的自发性气胸，根据患者的症状，体征，X线检查不难做出正确的诊断。患者常突然发病，先有针刺或刀割样胸痛，继而发生呼吸困难，或伴随刺激性咳嗽，或咯血，张力性气胸患者常有恐惧，烦躁，呼吸困难，脉博细速，血压下降，皮肤湿冷等呼吸循环障碍表现。体征视积气量和有无积液而定，常有气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失等，血气胸如血过多，可使血压下降，贫血，甚至发生失血性休克。X线或CT检查是确诊本病的最主要的依据，表现为气胸部位透亮度增加，肺纹理消失，发线状影等典型特征。鉴别诊断主要与巨大肺大疱，严重的COPD和哮喘合并气胸，心肌梗死合并气胸，肺血栓栓塞症相鉴别[1]。曾经有成人先天性肺囊肿误诊为本病的报道[2]。本例中有2例合并支气管哮喘和COPD，经平喘，解痉，供氧处理后呼吸困难反而加重，家属不配合试验性穿刺，摄片确诊时间长经抢救无效死亡，如遇上述情况，应该积极检查确诊以便及时处理。
气胸治疗的目的上尽快排气，使肺复张。故保守疗法与单纯针刺抽气，除条件有困难外，已少用。胸腔闭式引流排气量大可连续排气，有利于裂口闭合，肺复张时间短，治愈率高，是最常用的治疗气胸方法。特别是复发性气胸和继发性气胸，张力性气胸和交通性气胸都必需采用此法。本组中50例应用此法1次成功率为8%（4/50），平均肺复张时间4.5 d。2例抽气失败后改用此方法，肺复张时间4 d。胸腔闭式引流不取决于肺压缩的程度，需是决定于症状的轻重，压缩少于30%，症状明显，也应闭式引流。胸腔闭式引流部位，管径选择庆视气胸情况而定，原发性气胸在锁骨中线第二肋间为宜。继发性或复发性气胸，常有粘连，宜在腋中线第四至第七肋间，或经X线透视，胸片检查后决定。闭式引流导管粗细要适合，过粗创伤大，易致患者恐惧，过细易产生皮下气肿和阻塞，本组用3～5号胸腔穿刺针置入硅胶管（内径0.3～0.6 cm），软硬度适合，进胸腔4～6 cm，疗效良好。
其他治疗方法：①内科粘着疗法，本组常用粘连剂为高渗糖水，其属于人体生理性物质，安全，无不良反应，一次成功率高，胸内注射粘连剂后，不夹管，仍可使胸内余气随管排出，避免夹管后压力增高，患者难以耐受或压增高破口再次破裂，加大。另外还有自体血加凝血酶、滑石粉、纤维蛋白胶、四环素衍生物等[3]。因本组未用，疗效及不良反应不详；②手术治疗，本组未采用，应掌握适应证，目前没有明确的时间限定，BTS指南推荐以下情况应给予外科干预：第一次发生的同侧气胸；双侧自发性气胸；持久漏气（胸腔闭式引流超过5～7 d仍有漏气或肺脏不能完全复张；第一次发生的对侧气胸；自发性血胸；高危工作（如司机）[4]；③近几年来通过胸腔镜激光治疗，电视辅助胸腔镜手术（VATS）可行肺大泡结扎，肺段或肺叶切除，具有微创，安全等优点，这些新方法的应用，使本病治愈率进一步提高，有条件值得推广应用。
4 参考文献
[1] 谢灿茂.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2005:117.
[2] 陈衡华,龙 发.成人先天性肺囊肿误诊为自发性气胸1例[J].中华结核和呼吸杂志,2001,27(7):413.
[3] 殷凯生.难治性气胸[J].难治性呼吸系统疾病,2008,22(1):22.
[4] 朱淑萍.自发性气胸的护理[J].吉林医学,2011,32(3):617.