腹腔镜治疗阑尾周围脓肿（附42例分析）

摘　要：目的：探讨应用腹腔镜治疗阑尾周围脓肿的可行性和疗效。方法：回顾性分析为42例患者施行腹腔镜治疗阑尾周围脓肿手术的临床资料。结果：42例均成功完成腹腔镜手术，无中转开腹手术者。手术平均（45±20）min，平均住院（9±1）d。术后除2例发生粘连性肠梗阻外，其余术后随访无并发症发生。结论：根据患者病情采取针对性手术方式，应用腹腔镜处理阑尾周围脓肿可取得良好的临床效果。

关键词：腹腔镜；阑尾周围脓肿；阑尾切除
    阑尾周围脓肿多采用开腹手术治疗^[1]。随着临床经验的积累，具有微创等优点的腹腔镜技术为阑尾周围脓肿手术提供了新的方法^[2-3]。2005年2月～2011年6月江苏省射阳千秋医院开展腹腔镜治疗阑尾周围脓肿42例，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：42例阑尾周围脓肿患者，术前均根据症状、体征、实验室检查、超声及腹部CT等检查确诊，其中男18例，女24例，年龄26～76岁，平均（51±25）岁。所有患者均有腹部包块及不同程度的腹部压痛等腹膜炎体征，部分患者伴有腹胀7例，伴右下腹肌肉紧张23例，右下腹疼痛史者14例，腹痛发病至手术时间7～57 h，平均（32±25）h。

1.2  手术方法：腹腔镜手术患者均采用气管插管的全身麻醉手术方案。手术操作者及其助手均在患者病床左侧站立，患者右下方为监视器。患者身体位置为：侧卧且头高于足。在脐部作约1 cm切口，插入气腹针，建立二氧化碳人工气腹，气腹压力范围为10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。术中视具体情况调整身体位置，脐部进入镜头后头低于之前30°，并且右侧抬高15°。在麦氏点上方3 cm处做操作切口约0.5 cm。探查腹腔及阑尾周围情况，检查组织病变具体情况及并发症情况，在有腹腔、盆腔积液的情况下要求首先吸出腹盆腔积液。从辅操作孔阑尾抓钳钳夹提起阑尾，分离系膜，并上钛夹，阑尾系膜肥厚时用电凝钳止血后切割系膜，结扎阑尾根部2次，距根部5 mm处离断，残端用电凝破坏黏膜。阑尾残端尽量荷包包埋，如组织水肿严重时可用双重结扎及“8”字缝合后用大网膜覆盖，通过取物器将切下的阑尾从操作孔取出。反复多次用少量生理盐水局部冲洗腹腔、盆腔、右结肠旁沟至冲洗液清亮，将腹腔内液体吸尽后常规放置引流管于脓腔及右侧结肠旁沟。术后常规予以抗生素、止血药物等治疗。

2 结果

    42例患者均成功完成腹腔镜下手术，无中转开腹者。28例一期阑尾切除加脓肿病灶清除术，14例先行一期脓肿引流，择期行阑尾切除术。手术时间25～65 min，平均（45±20）min；手术出血量平均（25±10）ml；术后6～24 h，平均（15±9）h进食流质食物，并开始下床活动；过4～10 d，平均（7±3）d拔除引流管；住院时间8～10 d，平均（9±1）d。术后2例发生粘连性肠梗阻，经禁食、持续胃肠减压等非手术治疗后缓解；余者无切口感染、阑尾残株炎、残端漏及腹腔残余脓肿等并发症发生。

3 讨论

    具有微创等优点的腹腔镜技术为阑尾周围脓肿手术提供了新的方法，目前已广泛应用于临床。随着临床应用上技术的不断发展，对于阑尾周围脓肿的手术治疗，腹腔镜也能够起到良好的辅助作用，越早使用腹腔镜检查越能够降低手术操作难度并防止延误病情。腹腔镜治疗阑尾周围脓肿已经在国内外取得的良好的临床疗效^[2，4-5]。

    回顾分析我院开展腹腔镜治疗阑尾周围脓肿42例患者的临床经验后得出腹腔镜治疗阑尾周围脓肿具有下列优点：①损伤小，脐部切口和阑尾方向切口在0.5～1.0 cm内，后进行置入镜头或操作，小切口对患者有利，易于恢复，不需要缝合皮肤，患者在短期内就可出院并恢复正常工作；②感染率低，我院42例患者术后均未出现切口感染等症状，尤其是腹腔镜法采用的消毒的乳胶小袋装入阑尾的方法，避免了所切除阑尾与切口之间的接触机会，因而降低了感染几率；③腹腔镜治疗阑尾周围脓肿手术不但切口小，而且小切口恢复起来效果明显，不需缝合皮肤，疤痕较小，对于注意术后美观患者尤其是年轻患者尤为适宜；④误诊率低，术前采用腹腔镜检查阑尾周围脓肿可以对阑尾周围和腹腔内部进行全面观察，减少误诊患者和漏诊患者。

    为降低术后并发症，该手术围手术期应注意以下注意事项：①全面认真观察阑尾病变，综合预防阑尾脓肿并发症。例如，盲肠后位阑尾病变者尤其是炎性反应较重的患者多会有小肠胀气并发症，因而行二氧化碳人工气腹后，可以使用无损伤钳夹起小肠观察有无小肠穿孔等症状；②为了避免小肠等周围肠管的损伤，操作者要小心谨慎使用电凝钩。尤其是阑尾被粘连带粘连时，需一端使用无损伤钳提起阑尾，另一端使用电凝钩勾起切开粘连部位，两端需交替用力、逐渐分离粘连部位，切忌造成周围组织尤其是肠管的损伤；③注意阑尾断裂情况出现。腹腔镜治疗阑尾周围脓肿的手术中，因阑尾病变情况或操作者操作情况有时会出现阑尾断裂，尤其是在坏疽性阑尾炎手术中和手术操作者对于阑尾动脉结扎保留基部过大情况下，阑尾组织及其脆弱，会造成阑尾断裂，须引起注意；④腹腔镜治疗阑尾周围脓肿术中注意减少肠侧漏的发生。恰当的使用分离钳、吸引棒等工具，在操作手法上切忌过多使用潜行分离手法，能够减少水肿部位的损伤，同时，为了减少肠侧漏的发生，要求操作者缝合时尽量将阑尾残端移至侧腹壁；⑤生理盐水反复冲洗减少残留组织等。尤其是在炎性反应较重的患者手术中，需要使用生理盐水反复冲洗才能清除坏死组织、肠中粪便及阑尾脓肿液的残留，同时，生理盐水充分冲洗后，需要吸净残留生理盐水，以防止术后腹腔残余脓肿；⑥在保证手术操作环境足够清洁度的前提下，多种、足量的抗生素联合使用能够降低手术后感染并发症的几率；⑦术后对患者进行适当的心理疏导，能够促进患者恢复进程。鼓励患者早期下床活动，增加患者恢复信心尤其是对于中老年患者的恢复起到积极作用。

    总之，腹腔镜治疗阑尾周围脓肿术具有微创等优点，为其治疗开辟了新的路径。同时要求操作者具备熟练的腹腔镜技术和一定的细心、耐心。术前应根据病情充分准备，术中冷静操作，注意术后放置引流，并保护切口尽量避免污染，以防止术后并发症的发生。

4 参考文献

[1] Balique JG,Guinot R,Mondesert C,et al.Retrospective comparative study of 600 appendectomies carried cut by laparotomy(Mac Burney) or laparoscopy[J].Chirurgie,1993,119(9):504.

[2] Kargar S,Mirshamsi MH,Zare M,et al.Laparoscopic versus open appendectomy[J].Acta Med Iran,2011,49(6):352.

[3] Ali SM,Hassanain M.Laparoscopic versus open appendectomy[J].Saudi J Gastroenterol,2011,17(4):225.

[4] Ambra L,Berti S,Bonfante P,et al.Laparoscopic appendectomy for complicated acute appendicitis[J].G Chir,2011,32(4):181.

[5] Shindholimath VV,Thinakaran K,Rao TN,et al.Laparoscopic management of appendicular mass[J].J Minim Access Surg,2011,7(2):136.