摘 要：目的：观察多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）和反应性浆细胞增多症（Reactive plasmacytosis，RP）临床表现及浆细胞形态特点，提高其诊断与鉴别诊断水平。方法：回顾性分析89例MM与71例RP患者的临床表现及浆细胞形态特点。结果：MM主要见于老年患者，临床以骨痛、发热、贫血最为常见，而RP见于不同年龄的患者，根据原发疾病的不同而表现不同的临床特点，MM患者外周血可见到浆细胞，红细胞呈缗钱状排列，骨髓浆细胞数量较多，核异型性明显，浆细胞成簇分布，而RP患者外周血浆细胞少见，红细胞呈缗钱状排列不明显，骨髓浆细胞数量较少，核异形性不明显，浆细胞散在分布。结论：MM与RP在临床表现、血液学及细胞形态学方面具有相似性，又具有各自不同特征，需要综合分析，以免误诊。
关键词：多发性骨髓瘤；反应性浆细胞增多症；鉴别诊断
MM属于浆细胞恶性增生性疾病，其诊断以临床表现为基础，骨髓浆细胞数量和细胞形态学特点为重要依据。但有时与RP不易区分，尤其当骨髓变化及血、尿中单克隆免疫球蛋白增高不明显时诊断较困难。对确诊的89例MM及同期71例RP患者临床表现及骨髓细胞形态学检查结果进行对比分析，以求提高其诊断及其鉴别诊断水平。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：MM 89例，男52例，女37例，年龄34～75岁，中位年龄59岁；其中IgG型52例，IgA型28例，IgD型5例，IgE型2例，IgM型2例。RP 71例，男34例，女37例，年龄2个月～72岁，中位年龄37岁，其中造血系统疾病30例（再生障碍性贫血5例，急性白血病5例，粒细胞缺乏症4例，血小板减少性紫癜3例，恶性淋巴瘤3例，嗜血细胞综合征3例，过敏性紫癜3例，溶血性贫血2例，急性造血功能停滞2例），感染性疾病26例（病毒感染18例、结核病3例，慢性肾盂肾炎3例、伤寒2例），风湿结缔组织病7例（系统性红斑狼疮2例，类风湿关节炎2例，成人Still病2例，干燥综合征1例），慢性肝病3例，变态反应性疾病3例，骨转移癌2例。所有MM和RP符合诊断标准[1]。
1.2 方法：收集89例MM和71例RP患者临床相关资料进行整理分析，血片及骨髓片经瑞姬染色，血片观察100个有核细胞，骨髓片观察500个有核细胞，计数浆细胞比例并观察其形态特点，骨髓图文系统采用江苏捷达骨髓图文软件系统。两样本均数比较采用t检验，百分率比较采用χ2检验，应用统计学软件SPSS 15.0进行统计学处理。
2 结果
2.1 临床表现：MM和RP都有一半以上患者出现发热症状，89例MM中有50.6%的患者出现发热，71例RP中有54.9%的患者出现发热，两者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。MM患者80%以上出现骨痛和贫血，而RP出现骨痛和贫血的患者都在30%以下，差异有统计学意义（P＜0.01），另外RP患者较容易出现肝脾淋巴结肿大，而MM患者相对较少。
2.2 外周血细胞形态检验：89例MM中有27例外周血出现浆细胞，浆细胞百分比为1%～18%，平均6.5%，而71例RP中只有2例外周血出现浆细胞，2例均为急性单核细胞白血病合并浆细胞比例增高。78.7%的MM外周血红细胞呈缗钱状排列，而只有7.0%的RP患者外周血红细胞呈缗钱状排列。另外MM血细胞分类中68.2%患者外周血出现数量不等的幼稚粒细胞，37.4%患者出现有核红细胞，而RP患者则根据原发疾病的不同出现不同的外周血分类改变。
2.3 骨髓浆细胞检查：MM中86.7%的患者骨髓增生活跃及以上，增生低下者较少，而RP则根据原发疾病的不同骨髓呈不同程度的增生。MM中骨髓浆细胞比例较高，占5.0%～86.5%，平均34.2%，而RP组浆细胞比例3.0%～24.5%，平均5.6%，两者差异有统计学意义（P＜0.01），MM中浆细胞较大，直径15～50 μm，平均28.8 μm，RP组浆细胞直径15～28 μm，平均19.8 μm，两者差异有统计学意义（P＜0.01）。MM中浆细胞形态较不规则，可有伪足，胞浆丰富，可见较多空泡，有时可见少量嗜天青颗粒和火焰状浆细胞，80%以上患者出现不成熟浆细胞和多核浆细胞，而RP中浆细胞形态较规则，大多为圆形或卵圆形，浆量相对较少，极少出现不成熟浆细胞和多核浆细胞，均在5%以下，两者差异有统计学意义（P＜0.01），另外MM中较多患者可以看到浆细胞成簇分布，而RP中浆细胞成簇分布少见。MM、RP临床表现及血液形态学比较见表1～2。
表1 MM、RP临床表现比较[例（%）]
比较项目 | 发热 | 骨骼疼痛 | 肝脾淋巴节肿大 | 贫血 | 外周血出现浆细胞 | 红细胞呈缗钱状排列 |
MM | 45（50.6） | 72（80.9） | 15（16.9） | 73（82.0） | 27（30.3） | 70（78.7） |
RP | 39（54.9） | 15（21.1） | 30（42.3） | 21（29.6） | 2（2.2） | 5（7.0） |
P值 | ＞0.05 | ＜0.01 | ＜0.01 | ＜0.01 | ＜0.01 | ＜0.01 |
表2 MM、RP血液形态学比较
比较项目 | 骨髓浆细胞数（ | 骨髓浆细胞大小（ | 骨髓原幼浆细胞[例（%）] | 骨髓浆细胞簇[例（%）] | 骨髓多核浆细胞[例（%）] |
MM | 34.2±5.5 | 28.8±2.4 | 85（95.5） | 52（73.2） | 72（80.9） |
RP | 5.6±0.7 | 19.8±1.2 | 3（4.2） | 2（2.8） | 1（1.4） |
P值 | ＜0.01 | ＜0.01 | ＜0.01 | ＜0.01 | ＜0.01 |
3 讨论
MM是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，多发生老年患者，本组发病年龄在50岁以上者73例，占82.0%，40岁以下者仅2例，中位年龄59岁，与国内文献报道的基本相近[2]。而RP患者年龄年龄相对较年轻，最小的为2个月，中位年龄38岁，40岁以下患者超过50%，因此MM与RP相比，40岁以下患者为RP的可能性更大。由于MM中异常浆细胞增值，破坏骨髓，因此MM患者中80%以上患者有骨痛表现，并且多位于腰骶部，而RP患者骨痛少见，仅见于骨转移癌及有骨关节疼痛的风湿性疾病引起的反应性浆细胞增多患者。MM中血清出现单克隆免疫球蛋白，正常多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，加上粒细胞减少，患者容易感染，临床出现发热症状比较常见，此外红系造血受到抑制，蛋尿白引起肾功能损害，使促红细胞生成素减少，容易导致贫血。由于正常浆细胞是由B淋巴细胞经抗原刺激产生，它的功能与免疫球蛋白有关，很多感染及与免疫有关的疾病都可以引起RP，因此在RP中，发热、肝脾淋巴节肿大较常见，而骨痛、贫血相对比较少见。
MM和RP骨髓检查都有浆细胞比例的增高，但通常MM患者浆细胞比例更高，多在10%以上，平均34.2%，95%以上出现原幼浆细胞，并且可以看到浆细胞成簇分布，外周血亦可见到浆细胞，而RP患者浆细胞比例大多在10%以下，很少超过20%，本组RP中仅1例超过20%，骨髓出现幼稚浆细胞以及外周血出现浆细胞的几率很小，几乎见不到浆细胞成簇分布。另外在MM中浆细胞核多形性常见，可见双核，多核，核不规则，核分裂，而RP中浆细胞核形态较规则，核多形性少见。虽然大部分MM骨髓浆细胞比例高于RP，但本组MM中有5例骨髓浆细胞比例在10%以下，并且有3例没有见到原幼浆细胞和多形核浆细胞，但这3例临床都有骨痛症状，最后经骨髓活检和流式细胞仪检查证实为浆细胞瘤，由于MM骨髓浆细胞可以呈灶性分布，因此一次骨穿结果不一定能反应骨髓浆细胞实际水平，换部位多次骨穿和骨髓活检可以提高阳性检查率，另外MM中浆细胞异常表达CD56，而反应性浆细胞基本阴性，因此MM在浆细胞比例较低，形态及临床表现不典型的情况下，流式细胞仪检查CD56的表达有助于鉴别MM和RP[3]。
总之，MM主要见于老年患者，临床以骨痛、发热、贫血最为常见，而RP可见于不同年龄的患者，根据原发疾病的不同而表现不同的临床特点，MM骨髓浆细胞数量较多，出现原幼浆细胞，核异形性明显，浆细胞成簇分布是其特点，特别当骨髓浆细胞比例低于诊断标准时，可以换部位多次骨髓穿刺，并结合骨髓病理，流式细胞仪和其他辅助检查结果综合分析，有助于鉴别MM和RP。
4 参考文献
[1] 张之南,沈 悌.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京:科学出版社,2007:233.
[2] 丛玉隆,李顺义,卢兴国.中国血细胞诊断学[M].北京:人民军医出版社,2010:219.
[3] 苏倩倩,谢晓宝,邱国强.四色流式分析多发性骨髓瘤细胞免疫表型及稳定性[J].临床血液学杂志,2011,24(5):279.
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