摘 要：目的：观察探讨胸部损伤的诊断和治疗方法，总结其临床价值。方法：选取胸部损伤患者49例，对其临床病历资料进行回顾性分析。结果：49例患者治愈45例，治愈率为91.9%，死亡4例，病死率为8.1%，2例死于颅脑损伤，2例死于腹腔内多脏损伤器。结论：胸部损伤多呈重症、急症、危症，能否迅速正确给予检查、诊断及处理是治疗的关键。
关键词：胸部损伤；胸腔闭式引流；开胸探查术
胸部损伤由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致，包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤。目前胸部损伤构成了胸外科的常见急症，2003年4月～2007年7月共收治胸部损伤49例，经过抗休克，胸腔穿刺，胸腔闭式引流，开胸清创术，肺修补术等抢救治疗，治疗效果基本满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组49例，男30例，女性19例，平均年龄40岁。创伤原因：交通事故32例，作业事故10例，治安伤害7例。创伤分类：闭合性损伤40例，开放性损伤9例。单纯胸部损伤30例，复合伤19例。单纯肋骨骨折12例，多根肋骨骨折30例，胸骨骨折2例，浮动胸壁5例。气胸12例，血胸13例，血气胸19例，纵膈气肿1例，肺不张5例，创伤性湿肺6例。入院时伴休克13例。并发症：肺部感染25例，凝固性血胸1例，肺不张3例，胸膜粘连15例。
1.2 治疗方法：本组肋骨骨折和胸骨骨折全部采用多头胸带外固定。44例血胸，气胸，血气胸病例中，单纯胸腔穿刺10例，胸腔闭式引流30例，手术治疗7例，其中肋间动脉缝扎术4例，肺破裂修补术2例，血块清除和纤维板剥脱术1例。本组复合伤中，脾破裂行脾切除术1例，颅内血肿清除术2例，肠破裂修补术1例。其余均采用抗感染，止血及对症治疗。创伤性湿肺的治疗，除一般性抢救措施外，应保持呼吸道通畅，静脉应用氨茶碱，早期应用大剂量皮质激素，除防止休克外，应控制水分和晶体液的过多输入。
2 结果
本组病例治愈45例，治愈率为91.9%，死亡4例，病死率为8.1%，2例死于颅脑损伤，2例死于腹腔内多脏损伤器。
3 讨论
近年来，损伤已成为我国住院病因的首位，在损伤死亡中胸部损伤是仅次于颅脑损伤的重要死因[1]。因此，掌握胸部损伤的临床特点和诊疗技术，对指导早期救治、提高胸心外科的救治水平有重要意义。
3.1 血气胸的处理：少量的血气胸可考虑胸腔穿刺术，对中等量以上的血气胸应选用胸腔闭式引流术。此方法除达治疗目的外，还可观察胸内是否继续出血。经闭式引流2～3 h，出血量仍在150～200 ml/h，应考虑开胸探查。
3.2 延迟性血胸的处理：一般以受伤后2 d发生胸腔内有积血者称为延迟性血胸。本组病例5例伤后无血胸征象，分别于伤后2～14 d发现胸腔内积血。其出血可以少量逐渐增加，也可为突然大量出血。其发生原因：①肺挫裂伤；②胸壁小血管损伤；③骨折断端刺破血管；④封闭血管裂伤的凝血血块脱落；⑤感染或胸内异物残留。延迟性出血一旦确诊，应及时手术。对无明显胸内症状的病例应密切观察2～3周，并定期选择行X线检查，以预防延迟性血胸的漏诊。
3.3 浮动胸壁的处理：浮动胸壁又称“连枷胸”。本组病例大多采用胸带软固定，效果满意。浮动胸壁常伴有肺挫伤，部分可发生呼吸窘迫综合征（ARDS），所致的反常呼吸运动及肺挫伤引起肺部充血水肿，严重影响气体交换[2]。要及时纠正胸壁反常呼吸，保持呼吸道通畅。明显低氧血症或伴有ARDS者，可使用呼吸机呼气末正压通气。
3.4 创伤性湿肺的处理：湿肺是胸部损伤中较严重的合并症，与肺和支气管的直接损伤以及胸部损伤后的神经反射作用及排痰不畅等因素有密切联系。其临床表现主要有：严重的呼吸困难，咯血或血痰，肺部湿罗音。胸部X线表现为：局限性或广泛性的浸润性病变。局限性创伤性湿肺，一般对症治疗。严重的创伤性湿肺，应保持呼吸道通畅。常用鼻导管式或纤维支气管镜吸痰，若效果欠佳，可行气管切开术。同时要雾化吸入，适量加用氨茶碱及扩血管药物（如酚妥拉明）以降低肺血管阻力，改善右心功能，促进肺水肿的消散。早期应用大剂量肾上腺皮质激素。
3.5 纵膈气肿的处理：轻度纵隔气肿无需特殊处理，自行吸收。纵隔气肿明显或为张力性时有循环呼吸功能障碍者行颈根部纵隔切开排气减压，应分离至气管前筋膜。若呼吸道阻力增加，排痰困难时应行气管切开，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。上述处理减压效果差时，可行胸骨劈开纵隔减压。患者有咯血时，行纤维气管镜检查发现气管、支气管断裂1/3周，应立即手术修补。有食管破裂者行开胸食管修补术和胸腔闭式引流术。
3.6 胸部损伤时不要漏诊腹部损伤：胸腹联合伤多属严重的复合伤，伤情较重，休克发生率高，多兼有胸腔脏器和腹腔脏器损伤的双重表现，其症状易相互掩盖而导致漏诊、误诊。失血性休克时，要力求准确判断出出血来源于胸腔还是腹腔。如果血气胸和腹膜刺激征同时存在，应及早做腹腔穿刺和X线的检查，早期明确诊断。术中若发现横膈损伤必须探查腹腔，尽可能的对损伤脏器进行修补[3]。
4 参考文献
[1] 石应康,杨 建,田子朴,等.不同时期胸部损伤的特点及救治经验[J].中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(2):67.
[2] 黄忠贤,董汉宣.严重胸外伤248例诊治分析[J].实用新医学,2001,3(4):303.
[3] 许忠东,张维新,刘福善,等.胸部刀刺伤136例临床分析[J].实用新医学,2001,3(1):7.