摘 要：目的：探究肝硬化患者中行大量、缓慢腹水释放的临床效果。方法：选取230例患者，按随机数字表分为释放腹水组及利尿组各115例，观察组确诊后行大量腹水释放治疗，对照组采取利尿剂治疗，对比患者治疗前后临床资料的差异性。结果：腹水释放组中肾素由术前（0.70±0.17）μg/L降低至（0.43±0.17）μg/L，醛固酮由术前（5.75±0.18）ng/L降低至（3.42±1.79）ng/L；在住院时间上腹水释放组（12.9±2.6）d，利尿组（18.6±5.5）d以上数据行统计分析提示差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：大量缓慢腹水释放对肝硬化腹水患者治疗疗效肯定，易改善肾脏的血供应，值得临床应用。
关键词：腹水；肝硬化；缓慢；血流量；肾脏
在临床中失代偿期肝硬化患者的主要临床表现之一为腹水，如出现大量的腹水常使患者日常生活受到影响，在腹水压迫到肾脏主要血管处，患者将快速出现尿少改变。目前对大量腹水患者采取的治疗为腹水释放外加扩容支持。部分学者认为大量腹水释放对患者体液循环改变极大，不推荐在治疗中实施，笔者选取230例患者临床资料，探究大量腹水的治疗过程中患者肾脏血流动力学改变过程。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2009年1月～2012年1月230例患者，按随机数字表分为观察组及对照组各115例。腹水释放组：男75例，女40例；年龄39～77岁，平均55.8岁；病程1～9年，平均3.8年。利尿组：男65例，女50例；年龄33～69岁，平均52.1岁；病程1～6年，平均2.9年。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准：所有入选患者均符合2008年中华医学会肝硬化诊断指南，入院后行相关检查均符合诊断[1]。入选对象排除糖尿病、肝昏迷、门脉血栓、呼吸、肝癌、心脑血管疾病。行腹部B超检查提示大量腹水形成。
1.3 干预方法：腹水释放组患者在诊断明确后立即行大量腹水缓慢释放，并在操作前及操作后5 d行血压、肾素、血管紧张素Ⅱ、脉搏、醛固酮、尿量检查；利尿组患者予患者低盐饮食，利尿剂（安体舒通+速尿）行利尿脱水治疗，调控血压等对症支持治疗，并在治疗5 d后行观察组检查后行腹水释放治疗。记录两组患者间临床检测资料差异情况。
1.4 统计学方法：将本例研究所涉及数据录入SPSS 13.0行相关匹配数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 释放腹水组患者治疗前后临床检测资料情况对比：释放腹水组在治疗前后比较中，肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、尿量、舒张压差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。
表1 释放腹水组患者治疗前后临床检测资料情况对比（
）
项目 | 肾素（μg/L） | 血管紧张素Ⅱ（ng/L） | 醛固酮（ng/L） | 尿量（ml） | 收缩压(mm Hg) | 舒张压(mm Hg) | 脉搏(mm Hg) |
治疗前 | 0.70±0.17 | 70.29±5.88 | 5.75±0.18 | 539±88 | 117.3±11.5 | 75.8±6.9 | 76.1±8.9 |
治疗后 | 0.43±0.17 | 72.81±11.30 | 3.42±1.79 | 1567±130 | 117.4±10.9 | 70.6±8.1 | 74.3±5.8 |
t值 | 12.04 | 1.89 | 4.07 | 70.22 | 0.06 | 5.24 | 1.81 |
P值 | ＜0.01 | ＞0.05 | ＜0.05 | ＜0.01 | ＞0.05 | ＜0.01 | ＞0.05 |
注：1 mm Hg=0.1333 kPa
2.2 两组患者间治疗后临床检测情况比较：两组患者间生化检查差异无统计学意义（P＞0.05）；肌酐及住院时间差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。
表2 两组患者间治疗后临床检测情况比较（）
分组 | 例数 | 钾（mmol/L） | 钠（mmol/L） | 肌酐（mmol/L） | 住院时间(d) |
释放腹水组 | 115 | 4.6±0.5 | 135.9±6.3 | 166.1±42.1 | 12.9±2.6 |
利尿组 | 115 | 4.7±0.7 | 136.5±5.8 | 189.2±59.2 | 18.6±5.5 |
t值 |
| 0.73 | 0.45 | 3.41 | 10.05 |
P值 |
| ＞0.05 | ＞0.05 | ＜0.05 | ＜0.01 |
3 讨论
对患者行单纯的大剂量、快速度腹水释放极易引起肾脏功能的损伤、低蛋白血症、电解质紊乱；部分严重损伤患者导致肝肾综合征、肝性脑病、肝昏迷等危及生命改变。探究原因，部分学者认为：腹水大量释放后，患者体内循环有效血量快速减少，故同时出现肾脏流经血液量的相对减少，兴奋交感神经系统，促使心钠素、血管紧张素、肾素、醛固酮系统增加释放[2]。针对这一观点，部分学者持反对意见：在大剂量腹水释放后，体内血管紧张素、肾素、醛固酮系统短期呈抑制化改变。
笔者结合本组研究可得出以下结论：①在释放腹水治疗组患者治疗后收缩压改变幅度较治疗前不明显，舒张压方面呈现明显下降改变，由术前（75.8±6.9）mm Hg降低至（70.6±8.1）mm Hg，折算脉压亦提示下降趋势，参阅国外相关文献，提示在同等实验条件中结论相同，其提示在患者腹水大量释放后外周的血管阻力明显降低；②在患者腹水缓慢、大量释放后，血管紧张素Ⅱ较术前并无明显变化，而肾素由术前（0.70±0.17）μg/L降低至（0.43±0.17）μg/L，醛固酮由术前（5.75±0.18）ng/L降低至（3.42±1.79）ng/L，以上数据差异均有统计学意义（P＜0.05）。具Salemo等报道，在3 h内慢速放腹水量约7 000 ml后，醛固酮、肾素检测数据提示均明显下降，该研究与本组研究测得结果相符[3]。
结合其他研究，例如Pozzi通过行快速腹水释放治疗方法研究[4]。以250 ml/min速度行腹水释放治疗后，对术后醛固酮、肾素检测水平提示较治疗前增加。笔者结合临床工作经念考虑原因如下：①两组研究方法不同，在慢速、大量腹水释放过程中，脏器中所集聚的大量淤积血液及组织间隙水份得到充分回流时间，弥补容量血管扩张导致的血容量不足，而快速、大量释放过程，容量血管扩张为体内主要病理改变因素；②两组研究检测时间差异，本研究注重术后5 d变化，而国外研究检测时间定为术后1 d。人体如在大量腹水释放后，腹水对压迫肾脏、血管作用降低，肾脏小动脉血流经量相对增加，位于肾脏血管内的压力感受器兴奋，出现反射性的抑制血管肾张素、肾素、醛固酮的活性作用。如术后在长时间中不予血浆等扩容治疗，在尿量增加、水分摄入、输液不足情况下，血管内水份极易外渗至组织间隙及腹腔内，体内循环有效血量、肾脏血量随之减少[5-7]。
结合本组研究，利尿剂对比缓慢释放大量腹水治疗，长期应用利尿剂治疗易使患者血中肌酐、尿素氮上升，但常不对患者电解质造成影响，安体舒通为保钾性利尿剂，长期应用致血钾升高，在速尿联合下，故患者体内电解质检测常提示正常。在速尿等利尿合剂使用下，合并患者长期腹水压迫肾脏及内脏病史，患者肾脏的血量灌注常维持在较低水平，而对该类患者长期利尿剂应用肌酐、尿素氮必然升高。结合本组研究，在住院时间上腹水释放组（12.9±2.6）d，利尿组（18.6±5.5）d，腹水释放组患者住院费用降低，住院时间缩短，治疗满意度随之提升。
综上所述，大量缓慢腹水释放对肝硬化腹水患者治疗疗效可，易改善肾脏的血供应，值得临床应用。
4 参考文献
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