摘 要：目的：探讨引起陈旧性新生儿锁骨骨折的产科相关因素及诊治预防措施。方法：对分娩的3 568例新生儿中发现的16例陈旧性新生儿锁骨骨折进行回顾性分析。结果：发现陈旧性锁骨骨折发生率为0.4%。特别是骨折发生在无高危因素的正常阴道顺产儿中发生率高达0.4%。结论：新生儿锁骨骨折是常见的产伤，陈旧性锁骨骨折尤其是顺产儿锁骨骨折的发生率明显增加。结论：重视难产的处理，同时提高助产技术，尤其对骨折高危因素存在的胎儿在分娩过程中应注意助产方法，对新生儿需仔细认真查体，及时诊断和治疗，规避医疗纠纷。
关键词：产伤；陈旧性；新生儿；锁骨骨折；肩难产
临床也已表明，新生儿锁骨骨折均是在出生过程中发生的骨折，多为产伤性。陈旧性锁骨骨折大部分是因为助产手法不当所造成，出生后因无明显症状往往易被漏诊，却在生后20 d～3个月发生肺炎时做X线拍片时发现骨痂被确诊为陈旧性锁骨骨折。笔者对16例陈旧性锁骨骨折的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2008年10月～2011年9月在本院分娩的新生儿3 568例，其中剖宫产1 075例，阴道分娩2 493例，产钳助产63例，肩难产31例，陈旧性新生儿锁骨骨折16例，其中剖宫产2例，产钳1例，肩难产2例，自然分娩11例，产妇年龄22～36岁，平均29岁，初产妇10例，经产妇6例，第二产程超过1 h 8例，不足30 min的4例，胎方位LOA 9例，ROA 7例，前肩15例，双肩1例，会阴及骨盆情况，3例耻骨弓底，5例会阴体高，剖宫产2例均为胎儿窘迫急诊手术，麻醉不满意，肌肉不松弛。
1.2 方法： 新生儿出院后因患肺炎到医院就诊行X线检查发现骨痂而确诊。
1.3 统计学方法：采用χ2检验。
2 结果
不同分娩方式陈旧性新生儿锁骨骨折发生率比较见表1。不同出生体重陈旧性新生儿锁骨骨折发生率比较见表2。不同胎方位陈旧性新生儿锁骨骨折发生率比较见表3。不同第二产程时间陈旧性新生儿锁骨骨折发生率比较见表4。
表1 不同分娩方式陈旧性新生儿锁骨骨折发生率比较
分娩方式 | 例数 | 锁骨骨折（例） | 发生率（%） |
自然分娩 | 2 493 | 11 | 0.4 |
剖宫产 | 1 075 | 2 | 0.2 |
产钳助产 | 63 | 1 | 1.6 |
肩难产 | 31 | 2 | 6.5 |
表2 不同出生体重陈旧性新生儿锁骨骨折发生率比较
体重 | 锁骨骨折（例） | 发生率（%） |
＜3 000 g | 0 | 0 |
3 000～4 000 g | 14 | 87.5 |
＞4 000 g | 2 | 12.5 |
表3 不同胎方位陈旧性新生儿锁骨骨折发生率比较
锁骨骨折方位 | 锁骨骨折（例） | 骨折发生率（%） |
前肩 | 15 | 94 |
后肩 | 0 | 0 |
双肩 | 1 | 6 |
表4 不同第二产程时间陈旧性新生儿锁骨骨折发生率比较
第二产程时间 | 锁骨骨折（例） | 锁骨骨折发生率（%） |
＞60 min | 8 | 50 |
30～60 min | 4 | 25 |
＜30 min | 4 | 25 |
3 讨论
3.1 新生儿锁骨骨折的发生率：文献报道，新生儿锁骨骨折的发生率差异较大，美国parkland医院经阴道分娩的发生率为0.33%[1]。本组发生率为0.4%，主要原因在于大部分学者以新生儿住院期间临床查体为主，但如常规对新生儿进行X线拍片则发生率更高。而本组研究的正是被漏诊未在统计范围内而实际发生的一组病历。
3.2 陈旧性新生儿锁骨骨折发生的原因：①Roberts认为，新生儿锁骨骨折是分娩中极有可能发生的并发症[2]。本文结果表明14例新生儿锁骨骨折发生在体重在3 000～4 000 g的新生儿中；②内在因素：锁骨的解剖特点有两个生理弯曲，内半段向前凸，外半段向后凹，内2/3段呈三棱形，外1/3呈扁圆形，中外1/3处较易发生骨折，另外新生儿骨质矿物质含量较少，骨强度较低发生骨折的可能性大，本文结果表明16例均发生在中外1/3交界处；③产科因素：助产技术，头位产时胎儿头娩出后，未等到胎头自行复位便急于帮助行外旋转，使肩径还未处于骨盆出口的前后径上，助产人员牵拉胎儿肩部用力过猛，至骨盆口时，两肩向内剧烈挤压易造成骨折，骨折发生位置大部分在前肩，说明锁骨骨折的发生与胎肩娩出的接产方式存在一定的关系。巨大儿肩难产时较易发生锁骨骨折，本组2例急产者发生锁骨骨折，剖宫产发生的2例考虑剖宫产时，因胎儿窘迫急诊手术，孕妇进食后麻醉效果欠佳，两侧腹直肌紧张未松弛，在娩出头后又急牵胎头，使胎儿双肩急速向内挤压而致锁骨骨折。
新生儿锁骨骨折的诊断：对于有难产史，出肩困难的新生儿应进行细致的体格检查。锁骨骨折时，触摸双侧不对称，患侧锁骨有增厚模糊感觉，当触到骨折处时患儿会哭闹，两上肢活动度不一致，移动患侧上肢而呈现假性麻痹，痛肢紧贴胸廓，移动上臂小儿哭闹不安。局部软组织可能有压痛，X线拍片可确诊。
新生儿锁骨骨折的确诊和护理：保持安静，不完全骨折时不需要外固定，护理时注意勿压迫伤处或牵动患肢；完全性骨折或骨折有错位或畸形时，可将患肩上抬，上肢与胸部固定，也可用“8”字绷带，固定于胸前，2周复查若骨痂形成，可去除绷带，随着小儿的生长发育，肩部增宽，错位及畸形均可自行消失，愈后良好，不留后遗症。
新生儿锁骨骨折的预防：预防在于提高助产质量与技巧。正确估计产道，胎儿大小之间的关系，选择合适的分娩方式，认真系统地观察整个产程变化，掌握正确的分娩机转，胎肩娩出按正规操作规程。正确掌握熟练的助产手术和注意动作轻柔是防止锁骨骨折发生的关键，不断提高助产技术，加强医护人员的责任心，是防止陈旧性锁骨骨折的关键，更是避免医患纠纷的重要手段。
4 参考文献
[1] Fcary Cunningham,郎景和.威廉姆斯产科学[M].西安:世界图书出版公司,2001:446.
[2] 董 悦,赵瑞林.现代妇产科诊疗手册[M].北京:北京医科大学出版社,2001:309.