摘 要：目的：探讨肾动脉造影及栓塞治疗经保守治疗无效的PCN（Percutuneous NephroLithotomy，PCN）术后肾出血的临床价值。方法：对9例PCN术后肾出血病例进行超选择血管造影和栓塞治疗，栓塞材料用明胶海绵和弹簧圈。结果：超选择性肾动脉造影明确了出血的部位、程度及相关血管的情况，为栓塞治疗提供了依据，9例肾出血患者栓塞后出血完全停止，并保留了患肾的大部分组织和功能。结论：选择性肾动脉造影与栓塞是PCN术后肾出血可靠的诊断方法，也是安全、有效的止血手段，并对保留肾功能有重要意义。
关键词：PCN；肾动脉；介入栓塞止血
随着科技的迅速发展，PCN已取代了传统的肾切开取石术，而术后大出血是该术的常见的严重并发症。多年来，临床采取多种方法保守治疗收效不大，仍有部分出血，无法控制。介入放射学的发展为PCN术后大出血的诊断与治疗提供了新的选择[1]。现将2007年1月～2010年3月介入栓塞治疗PCN术后出血患者9例报告如下。
1 临床资料
9例PCN术后出血患者，年龄20～64岁，平均33.3岁。为2007年1月～2010年3月我院PCN手术病例，术后出现较严重出血，经临床使用立止血、Vitk和止血敏保守治疗1～13 d无效或反复发作的病例，9例均有血红蛋白减低≥20 g/L，血压下降，血尿伴血凝块5例，血尿伴腰痛1例。9例均系采用超选择性肾动脉造影。采用Seldinger技术穿刺右股动脉，用4F或5F cobva或Yashiro导管行选择性肾动脉插管。首先行穿刺侧肾动脉造影，以4 ml/s的流率注入非离子型对比剂15 ml采用cms+DSA机，以3帧/s摄片，包括动脉期、实质期和静脉期，如无异常再行对侧肾动脉造影，DSA检查明确部位后，在导丝引导下，将导管尽可能超选择插入至出血灶供血的小动脉内，将明胶海绵剪成1 mm的长条或颗粒，加入对比剂在电视监视下经导管缓慢注入，监视可以见到被栓塞的血管血流缓慢或停止。或经导管送入弹簧圈，待血流减慢后，再加明胶海绵颗粒栓塞，至血供完全阻断。所有病例栓塞后均退至肾动脉再现造影，证实出血分支已闭塞，无明显对比剂外溢，后拔管，于栓塞当天及1周内连续动态观察尿液变化及生命体征。
2 结果
2.1 临床症状与DSA表现：9例临床症状与DSA表现：6例为穿刺误伤小动脉形成出血点，其主要临床症状为血尿伴有血凝块，DSA表现为肾段以下小动脉破裂，对比剂成点状外溢，消散缓慢；3例穿刺误伤小动脉伴动脉瘤及动静脉瘘（AVF）形成，其中主要症状为腹痛者1例，反复血尿伴腹痛，DSA表现为肾动脉期出现1支或多支肾静脉与肾动脉相通且早期显影。
2.2 肾动脉栓塞：9例经DSA检查均找到准确的出血部位，并均一次性栓塞成功，栓塞后造影示病变区肾动脉远端末显影，对比剂外溢消失，8例栓塞后2～24人尿液转清，生命体征平稳，1例发生“栓塞综合征”，于术后1 d发热38.5℃，对症处理后好转。
3 讨论
PCN是一种相当成熟的微创手术，它仍带有一定风险性。肾出血是其并发症中最常见的，其肉眼血尿的发生率在5%～21%，最高可达30%。肾周围血肿发生率在1.4～3.7%，通常肾PCN术后肾出血保守治疗，如卧床、止血、输血抗炎等，出血多能自行消失，有例病例出血无法控制，停药及下床活动后反复发作，应进行DSA造影和超选择肾动脉栓塞治疗。
肾内血管丰富，且血管腔细小，B超显示不清，在操作中也难以完全避免，是其出血的主要原因。根据本文9例结合参考文献，将肾出血的肾动脉造影和临床分3型：①小动脉型，主要表现为穿刺部位小动脉局部对比剂外溢呈团状，且持续滞留，或对比剂即刻充盈肾盂肾夷。临床表现为大量肉眼血尿，多数伴有血凝块。②动脉瘤及动静脉瘘（AVF）形成，主要为继发性AVF，其病因为损伤肾小动脉和小静脉形成AVF，表现为一根供血动脉直接或通过一个动脉瘤样扩张注入，一根或多根静脉出现肾动脉期肾静脉显期显影的征象[2-4]。③小静脉损伤型，此型较少见。由于静脉压力较低，出血多可内科保守治疗控制，静脉造成大量肉眼血尿者更为少见。
PCN术后肾出血通常经保守治疗，如卧床、止血、输血抗炎等，出血多能自行消失，如仍不能控制者以往需手术治疗。近年来，随着介入放射技术的发展，超选择性肾动脉栓塞术的应用，为肾脏出血性疾病提供了一种既能保护患例肾功能，又能有效治疗出血的好方法。尤其对因PCN出血的患者，保守治疗无效，若行外科手术，肾功能损失大，而超选择性肾功能栓塞术创伤小、安全性高，能有效进行止血，并最大限度地保存肾功能，改善患者生命体征，降低病死率和肾切除率，减少医疗纠纷。9例PCN术后肾出血患者，经超选择性肾动脉栓塞术治疗后，出血停止，肾功能无进一步损伤，一般情况快速好转，未发生严重并发症。
经超选择性肾动脉栓塞术治疗PCN术后肾出血应注意：①治疗时机的选择，肾出血临床诊断明确，出血量较大病情恶化危及生命者，保守治疗6 h应行急诊栓塞抢救，栓塞时机和指征：血红蛋白减低≥20 g/L，伴血压降低等休克症状的病情急剧恶化危及生命者；经使用立止血、Vitk和止血敏保守治疗1～3 d，仍有肉眼血尿和血凝块者；经用止血药出血控制，减量、停药或活动后反复发作者。②为了最大限度保存肾功能，一定要超选择插管至出血的肾段以下小动脉，导管可选择用4F或5F，必要时用微导管，在导丝的引导下尽可能插到出血的血管末端，距出血的部位越近越好，最大限度地减少肾梗死范围，达到止血目的，避免肾实质受损；③栓塞剂的选择，栓塞材料较多，如凝血块、明胶海绵、细丝环、弹簧圈、塑料珠等。对于PCN引起的出血，由于出血多发生在肾下端，血管细小其主要目的为栓塞至出血点保持一段时间的出血停止，以利机体自身的凝血机制修复，所以在DSA造影后应根据出血情况，尽量选用可吸收的中、短期的栓塞物，如明胶海绵。
4 参考文献
[1] 刘同才,李政华.超选择性肾动脉栓塞在肾损伤中的应用[J].中华泌尿外科杂志,1999,20(1):152.
[2] 李世华,董宗俊,李建新.超选择性肾动脉栓塞术治疗严重肾外伤出血[J].首都医科大学学报,1997,22(2):79.
[3] 熊恩庆,赵新求,李为乒,等.161例肾损伤的处理[J].中华泌尿外科杂志,1999,20(1):80.
[4] 李迎春,王家平,阎 东,等.肾动脉栓塞治疗肾出血的疗效评价[J].放射学实践,2004,19(3):590.
