摘 要：目的：探讨提高慢性鼻窦炎临床治愈率的措施。方法：对120例功能性鼻内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜进行观察及处理。结果：90.8%的术腔在术后2周内术腔清洁，82.5%的术腔在术后3～6周局部有囊泡、肉芽或小息肉生长，术后经过综合治疗，93.3%的术腔在16周内完成上皮化。结论：总结各阶段术腔出现情况及处理，表明术后合理的处理及严格的随访制度对术腔黏膜的恢复，对提高慢性鼻窦炎具有重要的作用。
关键词：功能性鼻内窥镜手术；术后综合治疗；术腔黏膜
鼻腔、鼻窦黏膜息肉、炎性反应等病变状态通过手术后逐渐转归直至完成上皮化是一个漫长而复杂的过程，患者术后需在鼻内镜下清除鼻腔、鼻窦内纤维渗出物、血痂和增生的囊泡或肉芽，解除术腔粘连，保持鼻腔、鼻窦的通气引流，促进上皮化。总结江苏省常州市第七人民医院按时完成术后随访、复查患者120例的术腔黏膜转归情况。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我科自2004年1月～2010年1月行功能性鼻内窥镜鼻窦手术120例，并按规定随诊3～6个月。其中男74例，女46例，年龄14～76岁，平均50.3岁。按1997海口标准诊断，其中Ⅰ型1期5例，Ⅰ型2期18例，Ⅰ型3期23例；Ⅱ型1期19例，Ⅱ型2期41例，Ⅱ型3期11例；Ⅲ型3例[1]。
1.2 手术方法：全部采用1%利多卡因、0.1%肾上腺素局部麻醉下行鼻内镜下鼻窦开放术，按Messerklinger术式，摘除息肉，切除钩突，根据不同的病变开放前组筛窦、全组筛窦、全蝶筛窦，扩大上颌窦、额窦自然开口，视情况部分患者行中鼻甲部分切除术，20例同期行鼻中隔偏曲矫正术。
1.3 术后综合治疗
1.3.1 局部治疗：术后24 h内抽出鼻腔填塞物（我科采用藻酸钙敷料），用1%麻黄素和复方薄荷油滴鼻，生理盐水冲洗鼻腔，伯克纳或辅舒良喷鼻。
1.3.2 全身治疗：术后静脉应用抗生素7～10 d，后改口服抗生素7～10 d；口服或静脉应用糖皮质激素7～10 d；口服吉诺通或切诺等黏液促排剂1～3个月。
1.3.3 鼻内窥下治疗：出院后1个月内1～2次/周进行门诊鼻内窥镜检查，以后酌情1次/2～3周至术腔黏膜上皮化。
1.4 术腔观察与处理
1.4.1 术腔干燥、结痂：术后24 h抽出鼻腔填塞物。术腔内的渗血、黏液及纤维素渗出由于黏液清除功能障碍和术腔宽畅，在手术创面凝固，形成硬性干痂，尤其是黏膜缺损处更易形成干痂，住院期间，每天清除血痂，麻黄素棉片收敛术腔，然后用生理盐水冲洗鼻腔。全身和局部使用抗生素、纤毛活动促进剂和类固醇药物。本组患者有90.8%在术后2周内黏膜渗出停止无水肿，伪膜基本消退，痂皮消退，术腔轮廓清楚。但对于黏膜缺损处的干痂，其与骨质紧密相贴，强行剥除，可能损伤周围结构并破坏痂下愈合过程，所以对不妨碍通气和引流的干痂，应待其与骨质基本分离后再去除。
1.4.2 囊泡、肉芽、小息肉形成、瘢痕及粘连形成：本组中可见术后3～4周起，术腔内出现黏膜水肿、囊泡样变，肉芽增生和粘连，甚至已开放的窦口出现狭窄或闭锁。轻度水肿、囊泡及肉芽，如不影响窦口引流的，不必急于处理，因过分的手术操作会加重术腔可恢复黏膜的损伤，导致黏膜修复过程中再次出现水肿或囊泡形成，影响术腔的上皮化进程。对较大囊泡、肉芽组织增生明显者，则应及时处理，清理时动作应轻柔、准确，尽可能减少已上皮化黏膜的损伤。对粘连应及早处理，以免粘连牢固时分离困难及增加再粘连几率。对窦口狭窄者除术中尽量扩大外，术后若发现实质性粘连、狭窄发生，则应重新扩大开放。据观察，粘连多发生于鼻腔狭窄、中鼻甲形态不良和黏膜水肿和肉芽过度增生。出现粘连时，可于创面贴敷明胶海棉，并注意收缩鼻腔，经过处理多能解除粘连。对已造成鼻窦引流障碍的广泛粘连，则需在鼻内窥镜下再次手术。
1.4.3 术腔上皮化：本组120例术后患者，通过术后综合治疗，93.3%术腔在16周内完全上皮化，且多发生在术后7～16周（85.8%）。其中8例（6.7%）在术后16周仍未上皮化，但绝大多数经过较长时间对症处理仍可完成上皮化。
2 结果
2.1 术腔干燥、结痂、清洁时间：术后1周内清洁31例（25.8%），2周内清洁78例（65.0%），3周内8例（6.7%），4周及4周以上3例（2.5%）。
2.2 病变出现时间：2周内13例（10.8%），3～4周61例（50.8%），5～6周38例（31.7%），7～8周6例（5.0%），8周以上2例（1.7%）。
2.3 完全上皮化时间：4周内3例（2.5%），5～6周6例（5.0%），7～8周12例（10%），9～12周43例（35.8%），13～16周48例（40%），17周以上8例（6.7%）。
3 讨论
功能性鼻内窥镜手术术后窦腔黏膜的愈合过程是囊泡、小息肉和肉芽、纤维组织增生与上皮化相竞争生长的过程，所以术后的随访和综合治疗是鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉整个过程必不可少的重要环节。术后术腔黏膜完成上皮化过程人为分为3个阶段：术腔清洁阶段，黏膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段[2]。术腔清洁阶段一般出现于术后1～3周，此期术腔干燥，创面渗血凝固，形成干痂，及时清除，有利于恢复鼻腔、鼻腔通气引流，促进术腔上皮化。凡黏膜渗出停止无水肿，伪膜基本消退，痂皮消退，术腔轮廓清楚者为术腔清洁。黏膜转归竞争阶段一般出现于术后3～8周，手术后上皮创面愈合的两种过程相互竞争：上皮化——囊泡与肉芽形成。囊泡与肉芽形成机理与上皮损伤、水肿、渗出、淋巴回流障碍所致。合理的清除这些病变有利于黏膜再生，促进其上皮化。上皮化完成阶段一般在术后6周～6个月，此期可出现两种结果，一是术腔完成上皮化；另一是术腔粘连、窦口狭窄或闭锁、息肉再生，形成迁延性炎性反应。根据本组病例观察，多数病例在16周以内基本完成上皮化，但仍有少数病例在6个月以上的仍未完成上皮化，认为可能与免疫因素、手术技巧、随访是否完善及是否坚持术后综合治疗有关。
综上所述，通过对120例功能性鼻内窥镜术后术腔黏膜转归的观察，充分认识到术后随访和综合治疗是鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉整个过程中必不可少的重要环节，术腔黏膜转归需经历复杂处理过程，并认识到各个阶段的正确处理对术后恢复的重要性[3]。且避免了术后黏膜转归过程中发生的囊泡、息肉生长，简单认为是息肉复发。以及术中精细、正确的黏膜取舍对缩短术后术腔上皮化时间的促进作用，并可纠正手术的不足，总结经验，提高术者手术技能。
4 参考文献
[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年.海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(1):134.
[2] 李 源,许 庚,谢民强,等.功能性鼻内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(2):302.
[3] 韩德民,周 兵.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:199.
