摘 要：
关键词：大肠癌；手术；进展
大肠癌是常见的恶性肿瘤之一，全世界每年新增约有100万病例，同时至少50万患者死亡[1]。在西方国家大肠癌占所有癌症发病率的第2位，在中国大肠癌的发病率也呈现上升的趋势，在恶性肿瘤中占第4～6位。随着患者对手术后生活质量的要求越来越高，对大肠癌的治疗手段也提高很多，但外科手术仍是治疗的首选，精湛的手术技巧是非常重要的[2]。笔者介绍了大肠癌的外科手术治疗原则及各种类型大肠癌的手术治疗，现报告如下。
1 外科手术原则
术前做好肠道准备，有利于手术的顺利进行及降低手术的感染率。在没有消化道梗阻的病例中，术前肠道准备可用聚乙二醇。预防性使用抗生素对厌氧菌及大肠埃希菌的抑制是有效的。升结肠切除术，患者一般采取平卧位；对于降结肠及直肠病变的手术，截石位是比较恰当的，方便进行肠道吻合和冲洗肠道。
在大肠癌手术中，做好探查非常重要。确认肿瘤有切除指征，才可以结扎相应的血管，阻断肿瘤的血液供应。大肠癌包括直肠癌根治性切除术，要保证在肿瘤的近端和远端有一定范围的切除，一般切除肿瘤远端2 cm范围。肠系膜的切除并不仅仅依赖于肿瘤细胞的淋巴转移途径，要依赖于血管的走行。
精湛的手术技巧比术后加强化疗更重要[3]。手术技巧包括无接触手术、避免术中肿瘤细胞的腹腔种植、大体标本的钝性分离、直肠癌切除术前的高位血管结扎、降低肿瘤细胞分裂技术、切除足够范围及清扫淋巴组织等，这些都有利于肿瘤的局部复发。
2 特定类型大肠癌的手术治疗
2.1 回盲部及升结肠癌的手术治疗：右半结肠癌早期无特异性症状，误诊为急性阑尾炎或阑尾周围脓肿的发生率约为20.8%～25%[4]。根治性右半结肠切除术对右侧升结肠癌具有较好的效果，手术切除要切除病变的肠道及全部相应的淋巴组织和肠系膜。手术时，游离回盲部、升结肠及横结肠，防止损伤到右侧输尿管。切断源于肠系膜上动脉的回结肠动脉，结肠中动脉、右结肠动脉及其分支也一并结扎切断。以线型吻合器吻合回肠末端和血运良好的横结肠。腹部切口选择右侧腹部弧形小切口即可，与正中切口相比，也可以提供足够的手术视野，有相同数目的淋巴结被清除，切下的标本无肿瘤残余，且具有伤口更小、更美观、肠功能恢复更快等特点[5]。
2.2 横结肠癌的手术治疗：横结肠手术方式和切除范围的选择，要考虑原发癌肿的解剖部位、有无远处转移、是否伴有肠梗阻等情况。对于癌肿较局限、无转移和局部浸润、无梗阻或轻度梗阻患者，争取做横结肠癌根治术或横结肠联合脏器切除术；已有广泛转移、不可根治的病例，争取姑息性手术切除、结肠造瘘术或短路手术等。横结肠根治手术的基本要求是完整切除横结肠癌原发病灶、受浸润的组织和清除转移淋巴结，这是目前能达到治愈目的的主要手段。崔广田等主张横结肠癌应争取做扩大的R2或R3术式，做到彻底清扫各组淋巴结[6]。
2.3 降结肠和乙状结肠的手术治疗：传统观点认为左半结肠肠管壁薄、血运较差，内容物多为固态且含菌浓度高，尤其在梗阻状态下肠壁水肿、肠腔内有大量粪便积聚，梗阻部位上下端口差异较大，行一期肿瘤切除吻合术风险较大，容易发生吻合口瘘并发症，因此主张先行梗阻近端肠管造瘘、减压解除梗阻，再二期切除病灶[7]。但是二次手术增加了肿瘤扩散的机会，甚至失去根治手术时机。近年来，左半结肠急诊行一期切除吻合的应用逐渐被国内外学者所接受[8]。王亚雷通过对37例左半结肠癌梗阻患者行一期切除吻合术，疗效满意[9]。
2.4 直肠癌的手术治疗：在直肠癌手术中提倡保留括约肌的前切除术。研究显示，在保证切除范围的基础上，保留括约肌不会降低治愈率，切除肿瘤远端5 cm与2 cm的范围，患者术后生存率没有明显差别[10]。所以，肿瘤远端切除范围不会影响到生存率及局部复发率。直肠上段的肿瘤采用高位前切除术；直肠中部的肿瘤宜采用低位前切除术；对于肛门直肠环的肿瘤、肿瘤远端不能切除或经前切除术后复发的患者，经腹腔会阴直肠联合根治术是理想的选择。
全直肠系膜切除（TME）是由Heald在80年代提出的一种直肠癌手术方式，理论基础是在直肠系膜内即使没有淋巴转移，也可存在癌细胞巢，即肿瘤播散情况[11]。如果不彻底清除，会导致术后盆腔转移复发。这种理论解释了Miles术后和Dixon术后均具有较高的局部复发率的原因。有临床资料证实，直肠癌向远侧肠壁浸润超过2 cm者不足3%，这是目前低位直肠癌手术宜采取保肛手术的病理学基础[12]。目前，TME手术在临床得到广泛应用，尤其在熟练掌握后，其术后肿瘤局部复发率仅有2.6%，还可避免术前的放疗[13]。
3 大肠癌的腹腔镜手术治疗
自从1991年由Schlinkert报告腹腔镜用于右半结肠切除术后，腹腔镜手术在胃肠外科中已逐步推广和应用，技术水平亦日趋成熟。腹腔镜手术相对于传统手术方式具有术后疼痛少、切口小和住院时间短等优点。其不足之处是手术时间较长，而且需要另做切口取出标本，操作繁琐。腹腔镜手术并非适用于所有的大肠癌，尤其是横结肠肿瘤，因为有横结肠系膜和大网膜的存在，手术操作困难。
有些学者对腹腔镜下能否彻底清扫淋巴结持怀疑态度。经验表明，腹腔镜清扫淋巴结可与开腹手术达到相同的效果，甚至优于开腹手术。腹腔镜的放大作用使手术操作更加细致，对神经、血管的保护更全面，淋巴结清扫更为彻底。自1997年来，由29家医院参与的欧洲结肠癌腹腔镜和开腹手术研究小组发现，两种手术方式的切缘阳性率和淋巴结清扫数差异无统计学意义（P＞0.05）[14]。对于恶性肿瘤的治疗，最重要的还是良好的远期疗效。近年来国外多个中心前瞻性随机对照试验研究结果显示，腹腔镜手术的长期疗效即复发率、存活率及切口种植率与开腹手术相比，差异无统计学意义（P＞0.05）[15-16]。侯生槐等综合分析腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术的远期疗效，显示两种手术方式的局部复发率、远处转移率、3年和5年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）[17]。以上资料显示，腹腔镜手术可达到与开腹手术相同的临床疗效。
4 小结
虽然针对大肠癌的手术治疗已经取得了很大的进步，不同的结肠癌行不同的手术切除，但仍面临许多难题。如何改进目前的大肠癌手术，最大限度地降低复发和病死率，减少并发症的发生，改善患者的生存质量，仍将是广大
医务工作者努力的方向。
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