摘 要：目的：探讨胃镜套扎与保守治疗肝硬化合并胃底静脉曲张出血的临床效果。方法：选取进行治疗的上消化道出血合并肝硬化门静脉高压的患者74例，根据治疗方式分为两组，套扎注射治疗组37例，保守治疗组37例。结果：套扎注射组患者显效27例（72.97%），有效8例（21.62%），无效2例（5.41%），总有效率为94.59%，与保守治疗组相比显效率与总有效率显著提高（P＜0.05）。结论：胃镜下套扎书联合组织胶注射能够有效提高食道胃底静脉曲张的止血率，改善患者静脉曲张情况，具有良好的临床价值。
关键词：肝硬化；食道胃底静脉曲张出血；套扎；组织胶注射；保守治疗
食管胃底静脉曲张是肝硬化患者的主要并发症及死亡原因，是消化内科常见的急危重症。分析收治的肝硬化合并食道胃底静脉曲张出血患者临床资料，探讨胃镜套扎书联合组织胶注射的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2009年1月～2011年12月我院进行治疗的上消化道出血合并肝硬化门静脉高压的患者74例，排除食道胃底静脉曲张之外的消化道出血病例。男48例，女26例，年龄34～67岁，平均（47.3±4.6）岁。其中肝炎引起的肝硬化62例，乙醇性肝硬化10例，原因不明的肝硬化2例。根据Child-Pugh分级进行肝功能评价，A级13例，B级42例，C级19例。将患者根据治疗方式分为两组，套扎注射治疗组37例，保守治疗组37例。两组患者在年龄、性别、肝硬化病因、肝功能评分等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法：两组均使用β-受体阻滞剂进行治疗，具体药物为心得安，根据患者心率降低是否超过25%为有效标准，当心率降低至55次/min停止用药。保守治疗组以善宁进行药物治疗，首剂以50～100 μg进行静脉推注，之后以0.5 μg/h持续静脉滴注，治疗维持3～5 d。套扎注射组治疗中所使用的电子胃镜为奥林巴斯160型，静脉套扎器为COOK公司的六连发静脉套扎器，组织胶为α-氰基丙烯酸烷基酯。手术组患者均采用食道静脉曲张套扎联合胃底静脉曲张组织胶注射一次手术进行治疗。操作步骤：①术前准备工作同硬化剂注射治疗；②安装结扎器：将带有5～6个弹性橡皮圈的透明小帽安装在内镜前端。通过内镜观察食管静脉的情况。首先选择贲门上方1～2 cm处的曲张静脉，选择好后，内镜头端贴近该静脉，持续负压吸引，吸引力度不能过大，时间不能过长，至视野呈现一片红色时，立即顺时针转动操作牵引钮一周，当听到“咔”的一声，表示放环成功，然后不要马上退镜。依靠惯力，逐步使被套的静脉脱开。此时镜下可见一个被橡皮圈套住的深紫色静脉球，一次套扎成功。以后可在不同水平面多次进行，以免多个被套扎的球状静脉瘤阻塞食管腔引起吞咽困难。每次套扎以4～6个为宜[1]。套扎结束后，可向食管内注射生理盐水冲洗创面，仔细观察结扎处的出血情况，仅有少量渗血，镜下可喷洒凝血酶等。无活动性出血时再拔镜。组织胶注射时先在活检通道内注入甘油，在出血病灶侧旁进针以碘化油、组织胶、碘化油的顺序进行注射。
1.3 评价方法：在患者治疗后6个月内进行随访，复查中以内镜观察静脉曲张的改变情况，观察组织胶排胶情况和局部增生状况，对再出血发生率与术后不良反应进行统计。根据2004年中华消化内镜学会制定的疗效标准，参照参考文献进行制定[2]。①临床疗效分为三级：显效：食道静脉曲张程度由重度转为轻度，或者静脉曲张情况消失；有效：重度静脉曲张转为中度，中度静脉曲张转为轻度；无效：未达到以上标准；②胃底静脉曲张疗效分为三级：显效：团状静脉或结节状静脉改变为索条状，缩小超过50%或完全消失；有效：静脉曲张改善但缩小不到50%；无效：静脉曲张情况未改善。
1.4 统计学方法：检验指标资料的数据采用SPSS 13.0统计学软件分析，计数单位以χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术治疗组患者全部止血成功，成功率为100%，1个月内再出血4例，2例为进食粗制食物导致套扎换脱落，2例为轻度排胶反应，经内镜止血和药物治疗后停止。保守治疗组患者28例止血成功，成功率为75.68%，4例治疗无效死亡，病死率为10.81%。两组患者治疗6个月后的静脉曲张临床效果比较，见表1。
表1 两组患者治疗6个月后的静脉曲张临床效果比较[例（%）]
组别 | 例数 | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效率（%） |
套扎注射组 | 37 | 27（72.97）① | 8（21.62） | 2（5.41） | 94.59① |
保守治疗组 | 37 | 9（24.32） | 22（59.46） | 8（21.62） | 78.38 |
注：与保守治疗组比较，①P＜0.05
3 讨论
肝硬化是慢性肝病的终末阶段。慢性肝病发展过程中肝组织的纤维化和再生结节的形成造成肝脏结构的改建，血流阻力增加，导致门脉高压。除了结构阻力增加以外，由于内源性的氧化亚氮生成减少，肝内血管收缩也引起阻力的增加。食管静脉曲张套扎治疗（Endoscopic esophageal varix ligation，EVL）是在内镜观察下，使用特制的弹性橡皮圈套扎曲张静脉血管，阻断血流，套扎后局部产生急性炎性反应、缺血、坏死、继而引起肉芽组织增生和坏死组织脱落，形成浅溃疡，以后逐渐有成熟的瘢痕组织取代，曲张静脉消失，从而达到控制或减少曲张静脉破裂出血的目的。食管胃静脉曲张破裂出血的治疗主要有药物、内镜下治疗、血管介入和外科手术等。药物治疗作用主要是降低门静脉压力和改善血液凝血机制两个方面，包括降低肝内血管阻力、扩张门静脉血管床、减少血容量和降低心输出量等，常用药物有垂体后叶素、生长抑素等。临床常用药物如奥曲肽、特利加压素对大约80%静脉曲张出血患者有明确的止血效果但大多是暂时有效，短期内复发出血及死亡率较高[3]。
国内一项关于内镜下套扎和硬化治疗的荟萃分析，肝硬化食管静脉曲张破裂出血应用套扎和硬化治疗，在降低病死率方面没有明显区别，预防再出血，则套扎优于硬化治疗。程金伟等的一项荟萃分析发现，内镜下套扎联合硬化治疗（EVLS）虽然能够减少大剂量硬化剂所致的并发症，较EVL疗法食管静脉曲张的消失率高，也较EIS预防出血的效果好，但预防食管静脉曲张复发及上消化道出血的效果与EVL相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；食管静脉曲张的消失率与EIS相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。而且食管静脉曲张的复发率远较EIS为高，因此EVLS对食管静脉曲张的治疗效果尚需进一步的验证，它并不能替代EIS或EVL作为治疗食管静脉曲张的首选方法。一项包括8个随机对照试验共939例患者的荟萃分析显示，内镜治疗结合生长抑素及其衍生物治疗在最初控制出血和治疗5 d后控制出血方面优于单纯的内镜治疗，但两组间的病死率和并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。因此尚需要更多随机临床试验证实内镜联合药物治疗的益处。
4 参考文献
[1] 邹永军,曹 杰,杜雪梅,等.内镜下组织胶注射联合套扎术治疗食道胃底静脉曲张出血的疗效观察[J].中国临床新医学,2011,4(2):124.
[2] 崔 俊,吴承荣,黄留业,等.内镜下组织黏合剂栓塞术治疗胃底静脉曲张出血的临床研究[J].中华腔镜外科杂志,2011,4(5):369.
[3] 柳忠生,单忠元,荀福义,等.胃镜套扎术合用β-受体阻滞剂预防与治疗肝硬化食管静脉曲张出血的临床研究[J].内蒙古医学杂志,2008,40(8):973.