摘 要：目的：了解痛风性关节炎病变关节的高频超声表现。方法：痛风性关节炎患者85例，利用高频超声检查病变关节，观察二维声像图及彩色多普勒血流显像情况。结果：痛风性关节炎病变关节的高频超声表现主要为：（急性期）滑膜炎大部分可见明显血流信号；尿酸盐结晶；关节腔积液。（慢性期）关节软骨及骨质的的破坏；痛风石的出现。结论：超声检查可以观察到痛风性关节炎患者病变关节的病理改变，具有明确的声像图表现，在判断病情活动性和随访中有较高的应用价值。
关键词：痛风性关节炎；病变关节；高频超声
高频超声具有良好的软组织对比度，较高的分辨力，可穿透软骨、关节间隙及被溶解和破坏的骨组织。与彩色多普勒技术的联合应用使其对骨骼肌肉系统病变的检出率大大提高[1]。研究通过对痛风性关节炎患者病变关节进行超声检查，旨在了解痛风性关节炎患者关节病变情况，探讨高频超声在诊断与治疗中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2008年10月～2009年12月到我院就诊的痛风性关节炎患者共85例，男82例，女3例，年龄45～88岁，患病时间1 d～25年。所有患者入院诊断均符合1977年美国风湿病协会制订的诊断标准，其中急性期患者73例，慢性期患者12例。使用仪器为GE LOGIQ 400MR3
1.2 检查方法：受检者双侧肢体自然踩在检查台上，脚趾伸直，双侧对比检查，对病变关节（第一拇趾和/或跖趾关节和/或踝关节和/或膝关节）进行横切和纵切检查。观察关节及周围结构的声像图表现；CDFI检查关节及周围的血流信号；观察关节腔有无积液；观察关节的超声改变，有无骨质的破坏；观察滑膜回声，于滑膜最厚处测量厚度。滑膜血流信号用半定量分为4级：0级：滑膜内没有血流信号；1级：有1～2处血流信号；2级：有3～4处短线状血流信号且分布不超过1/2滑膜面；3级：有树枝状、网状血流信号，且分布超过1/2滑膜面。
2 结果
痛风性关节炎病变关节超声表现：①滑膜炎：73例急性期患者受累关节滑膜与健侧相比均有不同程度增厚，厚度为2.5～4.75 mm，正常值为0.5～2.6 mm[2]。增厚滑膜为均匀或欠均匀低回声，CDFI示：3例血流信号为0级（2例病变关节为第一拇趾关节，1例为第一跖趾关节），16例血流信号为1级，39例血流信号为2级，15例血流信号为3级。12慢性期患者中，滑膜增厚不明显，呈不均匀的稍高回声，CDFI示：10例血流信号为0级，2例为1级；②关节腔积液：73例急性期患者共有52例在相应关节探及关节腔积液，表现为关节间隙增宽，呈条状、带状无回声区。12例慢性期患者中仅有1例探及少量积液；③尿酸盐结晶（MSU）：在73例急性期患者中52例有关节腔积液者均能检出尿酸盐结晶体，显示为在关节腔内和/或增厚滑膜层内多枚点状至粗粒状强回声，大小为0.3～2.2 mm；余21例中有9例在增厚滑膜层内检出尿酸盐结晶体。在12例慢性期患者中由于均在关节处出现痛风石，在声像图上显示为不均质低回声区内单枚或多枚强回声光团，大小为5～12 mm；④骨质破坏：在73例急性期患者中仅5例可显示病变关节处骨皮质边缘毛糙不光滑，但无明显骨质破坏和侵蚀。在12例慢性期患者中有7例骨皮质毛糙不整呈“虫蚀样改变”；余5例骨皮质连续性中断，3例呈“穿凿样”缺损，2例呈“凹陷样” 缺损。
3 讨论
痛风是长期嘌呤代谢障碍，血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病。痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑膜囊、软骨、骨质和其他组织中而引起的病损及炎性反应。它多有遗传因素和家族因素，好发于40岁以上男性，多见于拇趾和跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节[3]。其临床表现为急性期多起急骤，常在夜间突发，可因疼痛而醒并且彻夜不能入睡。病情反复发作，则可发展为多关节炎，或游走性关节炎。受累关节红、肿、热、痛，活动受限，大关节受累时常有渗液。可伴有发热、寒战、疲倦、厌食、头痛等症状。一般历时1～2周症状缓解。局部皮肤红肿转为棕红色而逐渐恢复正常。有时可出现脱屑和瘙痒。慢性期尿酸钠在关节内沉着逐渐增多，发作逐渐频繁，间歇期缩短，受累关节增多，疼痛加剧，炎性反应不能完全消退，出现痛风石，痛风石以关节和肾脏较多见，外耳的耳轮、跖趾、指间和掌指关节等处也会出现痛风石，随着风石的不断沉积增多，导致关节肥大、畸形、僵硬、活动受限。以往对痛风性关节炎影像学检查主要为X线平片，但X线对软组织病变的敏感性不高、对比差，不利于滑膜病变的显示。其后发展的CT和MRI虽然对软组织和骨关节敏感性高、分辨力强，但由于费用昂贵、检查耗时，不能作为常规检查方法。而高频超声对软组织特别是含液性软组织细微结构具有良好的组织分辨力，由于关节位置表浅，高频超声可以清晰显示皮下组织、滑膜、关节腔及骨表面，利用二维图像和彩色多普勒技术对上述部位病变作出较为明确的判断。
在本研究中发现，73例急性期痛风性关节炎患者均可见呈低回声的滑膜增厚（与健侧对比），血流信号丰富，大多呈2～3级，其中有三例血流信号为0级，作者认为与其病变关节为小关节，滑膜增厚程度不高，血流不丰富有关，也不排除与操作手法和受仪器限制有关。而12例慢性期痛风性关节炎患者滑膜增厚不明显，呈不均匀高回声，无明显血流信号，表明高频超声能根据二维图像和彩色多普勒技术判断疾病的分期。
超声常作为关节腔积液的首选检查方法，能够测量积液的多少，甚至能测出至少1 ml的液体[4]。当疾病处于急性期时，毛细血管通透性增加，可检出中等量以上积液，而慢性期则由于滑膜、关节软骨及骨质的严重破坏而无明显积液或只能检出少量积液，因此关节腔积液也能作为痛风性关节炎超声分期的一种依据。
痛风性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积在关节及其周围软组织所引起的无菌性炎性反应，临床上以在关节腔内穿刺抽取滑囊液显微镜下显示有尿酸盐结晶作为确诊依据。在本研究中73例急性期痛风性关节炎患者有61例检出尿酸盐结晶体，有关节腔积液者均能检出晶体，可能是因为有积液无回声区背景反衬，晶体更易显示。而痛风石一般较大且位于皮下，因此高频超声容易显示。因此超声如能与临床密切合作，结合病史和血生化检查，将能在一定范围内取代关节腔内穿刺抽液这种有创检查，能快速有效地明确诊断，更易为患者所接受，并能有效地与类风湿性关节炎、假性痛风等进行鉴别。
痛风性关节炎长期炎性反应反复发作，尿酸盐结晶不断沉积刺激骨质破坏缺损，超声能在早期即能发现更多骨皮质破坏，但其缺点为不能穿透骨组织，难以显示清晰解剖结构，解剖定位不明确。
超声作为一种无创、有效、经济、快速、重复性强、可移动的影像检查手段，在判断痛风性关节炎患者关节病变程度和病变分期，并提示临床进行及时准确治疗具有重要价值。
4 参考文献
[1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].第3版.北京:科学技术文献出版社,2001:1237.
[2] 李拾林,吕国荣.类风湿关节炎跖趾关节病变的超声表现[J].中国超声医学杂志,2009,25(11):1077.
[3] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:830.
[4] Ostergaard M,CourtPayen M,Gideonp,et al.Ultrasonography in arthritis of the knee,A comparison with MRI[J].Acta radiol,1995,36(1):19.