摘 要：目的：探讨阴式手术各术式优缺点及与子宫大小的关系。方法：分析非脱垂子宫良性病变阴式手术339例，包括全子宫切除269例（TVH组），次全子宫切除39例（阴次切组），肌瘤剔除31例（阴剔瘤组），与同期腹式全子宫切除112例（TAH组），从子宫大小、术式方面进行比较分析。结果：①TVH组与TAH组从总体上比较，在手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间、术后病率方面均优于TAH组（P＜0.01或P＜0.05）。当按子宫大小分组对比，子宫大小在12孕周以下时，TVH组在手术时间及术中出血量上均优于TAH组（P＜0.01），但当子宫增大至12～14孕周时，TVH组即失去了上述优势（P＞0.05）；②阴次切组和阴剔瘤组在手术时间、术中出血量、术后病率、术后下床活动时间方面均劣于TVH组（P＜0.01或 P＜0.05）。结论：大于12孕周的大子宫阴式手术的可行性、安全性已无须质疑，但随着子宫增大，TVH相对于TAH的优势逐渐减弱，当子宫＞12孕周时这种优势已不明显；保留宫颈或子宫的阴式手术难度较大。因此，在切除较大子宫及保留宫颈或子宫的手术术式选择上，应权衡利弊，慎重推敲选择术式。
关键词：子宫切除术；阴道式
随着微创技术的深入，阴式子宫切除术的适应证不断被拓宽，其创伤小、肠道干扰少、术后疼痛轻、康复快、体表不留瘢痕等优点被更多的妇产科医师及患者所认同，但其手术野狭窄、暴露困难、操作不便的缺点亦不容忽视。现将2006年～2011年间成功施行的339例非脱垂子宫阴式手术分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：①2006年～2011年我院共施行非脱垂子宫阴式手术342例，3例中途转开腹手术，成功施行339例。包括子宫肌瘤249例，子宫腺肌症90例。年龄36～54岁，平均43.5岁，均为已婚经产妇。术前检查子宫，大小如6～8孕周73例，8～10孕周166例，10～12孕周76例，12～14孕周24例。其中阴式全子宫切除术（TVH）269例（简称阴全切组或TVH组，子宫大小6～14孕周），阴式次全子宫切除术39例（简称阴次切组，子宫大小6～13孕周），阴式肌瘤剔除术31例（简称阴剔瘤组，子宫大小6～13孕周）。术前均行相关检查排除恶性病变、盆腔严重粘连及急性生殖道炎性反应；②同期施行的经腹全子宫切术（TAH）112例（简称腹全切组或TAH组，子宫大小6～14孕周），包括子宫肌瘤82例，子宫腺肌症30例。年龄35～53岁，平均42.9岁，均为已婚经产妇。术前检查子宫，大小如6～8孕周28例，8～10孕周43例，10～12孕周27例，12～14孕周14例。术前亦行相关检查排除恶性病变及急性生殖道炎性反应。各组在年龄、产次、病种、子宫大小及构成比方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法：采用腰硬联合或全身麻醉，手术要点：子宫全切：①自膀胱沟水平环形切开宫颈阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙达腹膜反折；②沿宫颈旁自下而上钳夹、切断、缝扎两侧子宫骶、主韧带；③于子宫前后腹膜反折处打开腹膜，丝线缝腹膜及阴道黏膜切缘作牵引并标记；④钳夹子宫动静脉及阔韧带组织，切断、缝扎；⑤自宫颈峡部切除宫颈，根据子宫大小、肌瘤位置，自子宫前方（或后方）翻出宫底。子宫较大者，自子宫前方或后方剥除肌瘤或切除部分宫体组织，或纵行切开宫体再翻出宫底；⑥暴露一侧宫角，钳夹、切断、缝扎输卵管、圆韧带、固有韧带。对侧同法；⑦查双侧附件无异常，残端无出血，可吸收线从两角向中间连续扣锁缝合阴道前后壁及前后腹膜。次切及肌瘤剥除：于膀胱沟水平切开宫颈前阴道黏膜（或后阴道黏膜），再做一纵形切口形成“⊥”形，分离膀胱宫颈间隙，打开腹膜反折，翻出宫底。如翻出困难，先剥除肌瘤或将宫底楔形切除缩小子宫体积再将子宫翻出。分次钳夹输卵管、圆韧带、固有韧带及部分阔韧带，切断、缝扎。于宫颈峡部稍方钳夹、切断、缝扎子宫动静脉。自宫颈峡部楔形切除宫体，缝合宫颈残端。如肌瘤则剔除所触及肌瘤，缝合残腔，无活动性出血，子宫还纳盆腔。缝合腹膜及前穹窿阴道黏膜切缘。
2 结果
2.1 阴式手术成功率：342例术前决定经阴道子宫切除术者，有3例中途转开腹手术，手术成功率为99.1%。
2.2 子宫大小对手术指标的影响对比：TVH组与TAH组从总体上比较，在手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间、术后病率方面TVH组均低于TAH组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。当按子宫大小分组对比时，随着子宫增大，两组全子宫切除术所需时间及术中出血量均逐渐增加，当子宫大小达12孕周以上时，TVH组手术时间及术中出血量增加更为明显（P＜0.01）。子宫体积在12孕周以下时，TVH各组在手术时间及术中出血量上均低于TAH各组，差异有统计学意义（P＜0.01）。但当子宫增大至12～14孕周时，TVH组与TAH组在手术时间及术中出血量方面，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1～2。
表1 4种术式手术质量指标比较（
）
组别 | 例数 | 手术时间（min） | 术中出血（ml） | 术后下床活动时间（h） | 术后住院时间（d） | 术后病率（%） |
阴全切组 | 269 | 59.4±10.4 | 91.2±25.5 | 42.3±6.2 | 5.9±2.1 | 6.7 |
腹全切组 | 112 | 71.7±16.2 | 106.8±30.8 | 49.1±7.3 | 8.2±2.5 | 13.4 |
阴次切组 | 39 | 77.5±13.3 | 117.7±24.6 | 44.5±7.0 | 6.4±2.3 | 17.9 |
阴剔瘤组 | 31 | 79.3±12.6 | 121.2±25.7 | 46.1±7.6 | 6.6±2.2 | 19.4 |
表2 子宫大小对手术质量影响的比较（）
子宫大小（孕周） | 阴全切组 | 腹全切组 | ||||
例数 | 手术时间（min） | 术中出血（ml） | 例数 | 手术时间（min） | 术中出血（ml） | |
6～8孕周 | 58 | 48.1±13.2 | 61.3±18.6 | 28 | 56.8±13.3 | 73.7±23.5 |
8～10孕周 | 132 | 55.8±14.3 | 86.4±20.1 | 43 | 62.7±16.6 | 95.3±15.9 |
10～12孕周 | 60 | 69.1±25.1 | 107.6±40.6 | 27 | 83.7±19.4 | 125.2±31.2 |
12～14孕周 | 19 | 87.8±29.2 | 164.5±51.2 | 14 | 105.7±19.7 | 172.6±34.5 |
2.3 不同术式手术质量指标比较：TVH组在手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后病率方面均低于阴次切组和阴剔瘤组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），术后住院时间，差异无统计学意义（P＞0.05）。TAH组在手术时间、术中出血量方面低于阴次切组和阴剔瘤组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但在术后下床活动时间、术后住院时间方面高于后两组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），术后病率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
鉴于TVH的诸多优点，有专家将其誉为，“有适应证时，TVH是最微创、最符合循证医学原则的术式”，传统的非脱垂子宫TVH限定子宫大小应<12孕周，但近年随着研究的深入及新器械的运用，已突破12孕周的限定，大子宫TVH的报道日益增多，其子宫体积的极限被不断“刷新”，其可行性、安全性已不容质疑[1-2]。笔者亦进行了部分实践，笔者的研究显示：①TVH组与TAH组从总体上比较，在手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间、术后病率方面TVH组均优于TAH组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。当按子宫大小分组对比，子宫体积在12孕周以下时，TVH组在手术时间及术中出血量上均优与TAH组（P＜0.01），但当子宫增大至12～14孕周时，TVH组即失去了上述优势（P＞0.05）。由此提示，随着子宫增大，TVH的难度不断增加，相对于TAH的优势逐渐在减弱，当子宫＞12孕周时这种优势已不明显。因此，在切除较大子宫时，应权衡利弊，慎重推敲选择术式；②经阴道次全子宫切除术组和肌瘤剔除术组在手术时间、术中出血量、术后病率、术后下床活动时间方面均高于TVH组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），提示经阴道保留宫颈或子宫的手术难度较大。这与相关报道的结果是一致的[3]。因此，保留宫颈或子宫的手术，亦应权衡利弊，慎重推敲选择术式。分析造成上述两点的原因，可能与子宫增大后血运更加丰富、阴式手术野狭窄、暴露困难、操作不便有关，肌瘤和子宫体积越大，上述不利因素表现越突出。
经阴道子宫手术要求术者熟悉盆腔阴道术区各器官解剖关系，具备娴熟阴道手术技巧、掌握好手术指征和并发症的防治。在选择术式时，术者必须结合自身的设备情况、技术水平及患者的具体情况，为患者选择合理的、个性化的手术方式，将微创的理念贯穿在每一台手术中，才能达到真正的微创，而不能盲目跟风，执着于阴式手术的诸多优点，盲目追求子宫大小，选择不适宜的手术方式，将导致手术失败，使微创变巨创，给患者增加痛苦。“与其耗时做一个难度大的经阴道‘肌瘤分娩术’，不如经腹手术对患者更安全”。
4 参考文献
[1] 冷金花,朗景和,李华军,等.三种不同全子宫切除术式对患者围手术期生活质量的影响和卫生经济学研究[J].中华妇产科杂志,2004,5(39):315.
[2] 陈 龙,柳晓春,谢庆煌.644例非脱垂大子宫经阴道切除临床总结分析[J].实用妇产科杂志,2004,6(20):36.
[3] 谢庆煌,柳晓春,郑玉华,等.非脱垂子宫经阴道手术术式分析[J].中华医学杂志,2005,18(85):1281.