摘 要：目的：探讨妇科卵巢实性肿瘤与小肠肿瘤的临床鉴别诊断。方法：对83例卵巢实性肿瘤进行回顾性分析。结果：83例患者经术前检查，术中证实，其中72例为妇科肿瘤，8例为腹膜后肿瘤，3例为小肠肿瘤。结论：通过患者病史，临床症状，妇科检查，结合肿瘤标志物检测，盆腔B超，CT， MR等检查，必要时行肿瘤穿刺活检，腹腔镜检查，将所有结果综合分析，可以对妇科卵巢肿瘤和小肠肿瘤进行临床鉴别诊断。
关键词：卵巢肿瘤；小肠肿瘤；腹膜后肿瘤；鉴别诊断
妇科卵巢肿瘤大部分局限于盆腔，其位置相对比较固定，特别是卵巢实性肿瘤，而小肠在腹腔内所占范围较广，活动度亦较大，若小肠发生肿瘤往往与盆腔器官相重叠，在术前造成两者临床鉴别诊断的困难。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2008年1月～2011年10月广东省台山市人民医院收治的盆腔实性肿瘤患者83例，年龄15～62岁，平均46岁，病程1个月～2年。大部分患者没有典型的临床症状，多在体检时查到，有极少数患者只有月经紊乱、下腹坠胀和腰部酸痛等不典型症状。
1.2 方法：对患者的病史进行详细的询问，常规进行妇科检查，盆腔B超检查，肿瘤标志物AFP，CA125，CA199和CA153的检测。如果采用上述措施后仍未确诊再行盆腔CT和MR检查，若采取上述所有措施再有未确诊的，再行肿瘤细针穿刺活检，最后仍未确诊的患者行腹腔镜检查。
2 结果
83例患者经术前检查初步诊断为卵巢肿瘤70例，诊断未明确13例；术中证实，其中72例为卵巢肿瘤（其中畸胎瘤54例，颗粒细胞瘤5例，卵泡膜细胞瘤4例，纤维瘤3例，原发卵巢恶性肿瘤4例，Kuenber瘤2例），8例为腹膜后肿瘤（其中平滑肌瘤3例，纤维瘤2例，畸胎瘤2例，淋巴瘤1例）。3例为小肠肿瘤（其中间皮瘤2例，平滑肌瘤1例）。手术前后诊断符合率为95.3%。
3 讨论
卵巢肿瘤是现代妇科临床常见病之一，在妇科疾病中其患病率为1.3%～23.9%，其中恶性肿瘤约占10%。卵巢肿瘤可发生在妇女人生的任何年龄，但其大多数发生在生育年龄段，良性卵巢肿瘤多发生在20～44岁，恶性卵巢肿瘤多发生在40～50岁，青春期或幼女期也可患卵巢肿瘤，绝经后期患卵巢肿瘤均大多为恶性。卵巢肿瘤种类繁多，在全身各器官的肿瘤中居首位，且卵巢血液供应丰富，全身器官的恶性肿瘤均可转移到卵巢形成转移性卵巢癌。卵巢肿瘤位于盆腔，早期无典型症状。一般良性肿瘤患者无疼痛，仅在发生如扭转、破裂或继发感染等情况时有腹痛发生。恶性卵巢肿瘤早期多无自觉症状，有症状出现时通常已到晚期。一般根据患者的年龄、病史特点、局部体征结合妇科检查即可初步确诊是否是卵巢肿瘤，并对良性或恶性做出估计。诊断不太明确时可行辅助检查，如可以结合B超确诊，诊断符合率在90%以上，病理学诊断是确诊卵巢肿瘤的主要依据。
腹膜后肿瘤：腹膜后肿瘤临床罕见，约占全身肿瘤的0.07%～0.2%[1]。术前对肿瘤明确诊断非常重要，原发性腹膜后肿瘤可分良性和恶性两种类型。因为肿瘤部位较深，且发病初期没有相关症状出现，所以给早期诊断带来了很大的困难。
小肠是消化道中肿瘤发病率最低的肠段，原因尚未十分明了，邱培林等报道，小肠原发性肿瘤近些年来发病率有越来越高的趋势。小肠中的回肠是肿瘤发病最多的肠段，约占40%以上，然后是空肠[2-4]。本组结果与文献不完全不太符合，考虑与病例数较少存在关系。
小肠间质瘤是原发性间叶源性肿瘤，被误诊为平滑肌源性或神经源性肿瘤的机率很大，临床上暂无胃肠道间质瘤的特异性诊断方法，病理组织学和免疫组化有利于小肠间质瘤的确诊。腺瘤癌变的几率与肿瘤的大小、有蒂与否以及组织学类型密切相关，一经确诊均应立即经内镜或手术切除。有学者认为腺瘤局部切除后5年复发率为17%，除重视切除范围外，术后定期复查相当重要[5-6]。
原发性小肠肿瘤的正确治疗率为21%～53%，原因主要体现在：①临床医生缺乏警惕或认识不足；②临床表现与体征不典型；③部位隐匿；④尚无对原发性小肠肿瘤有价值的标志物及实验室检查。
外科手术是治疗小肠肿瘤的首选方法，良性肿瘤行局部或肠段切除，恶性肿瘤主要根据肿瘤的部位，浸润全身以及患者的全身表现而定，术中良恶性不能确定时，要借助病理冰冻切片检查。常用的手术方式有从下几种：①局部肿瘤切除，对良性肿瘤患者适用；②小肠节段性切除手术，适用于肠肿瘤患者；③右半结肠切除术肿瘤位于因肠末端可行此术式；④腹十二指肠切除术，主要适用于十二指肠恶性肿瘤；⑤术中小肠戳孔置入肠镜可以准确发现出血或瘤体部位；⑥手术，内引流短路手术仅限性晚期肿瘤，患者解决通路问题，若为十二指肠病还应包括肠吻合；⑦小肠良性肿瘤手术预后好，恶性肿瘤5年生存仅为20%左右，其中以癌的预后最差，恶性淋巴瘤、肉瘤次之，预后情况与肿瘤的病理分型和生长部位均有一定关系，一般情况下，肿瘤部位越高预后越差；⑧另外对于恶性肿瘤，还需要结合其他方法综合治疗，以提高疗效和生存率[7]。
临床依据患者的病史，临床症状及临床体征是较难以将卵巢实性肿瘤与小肠肿瘤鉴别开。依据相关的一些辅助检查如B超、CT、MR、肠镜等，有部分病例仍不能鉴别。故有必要掌握并合理应用小肠病变的检查方法：①内镜检查：可直接观察胃、小肠黏膜的病变，了解肿物生长情况，对可疑病变可以及时活检，明确诊断；②小肠插管钡灌肠造影：全消化道钡餐常用作检查小肠病变的重要手段，但它远代替不了小肠插管钡灌肠造影。我们提倡对可疑原发性小肠恶性肿瘤患者应用小肠插管钡灌肠造影检查，强调此项检查对早期诊断原发性小肠恶性肿瘤的重要价值；③其他：超声、CT等检查仅对其有无局部及远处转移有一定意义，对小肠肿瘤本身检查的阳性率低，选择性肠系膜上动脉造影检查有一定价值，但临床应用不广泛，不易推广。对经上述检查诊断仍不明确，症状显著者应放宽手术指征，尽早剖腹探查，及时手术是最有效，最可靠的诊断手段。由于小肠肿瘤诊断较为困难，在除外胃，结肠病变基础上应放宽手术探查指征，特别是45岁以上怀疑小肠恶性肿瘤症状明显，多方检查而不能确诊的患者，应积极手术探查，探查应仔细全面，绝不能满足一个疾病的诊断，这样才能早期诊断原发性小肠恶性肿瘤，减少漏诊[8]。
因此，临床妇科发现盆腔实性肿瘤时，应该排除外科病变，特别是小肠肿瘤的可能，需进行必要的相关专科检查，尽量在术前明确诊断，对于不能鉴别的病例要尽快实施剖腹探查或腹腔镜检查以进一步确诊，也可同时进行手术根治，从而减少临床误诊及漏诊率，提高患者的临床治愈率。
4 参考文献
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