摘 要：目的：通过对15例膝关节前交叉韧带损伤的关节镜下治疗，探讨高效率、创伤小、疗效佳的治疗方法。方法：采用膝关节镜微创技术对膝关节前交叉韧带损伤进行有针对性、局限化的手术治疗。结果：根据膝关节综合评分表进行评分，优9例，良5例，可和差1例。结论：膝关节镜下韧带重建治疗膝关节前交叉韧带损伤创伤小，疗效好，康复迅速，而且并发症少。
关键词：膝关节；韧带损伤；关节镜
近年来随着关节镜设备及技术的发展及在该领域的应用，膝关节镜下前交叉韧带损伤的修复重建技术取得了重大的进步。关节镜微创技术减小了医源性创伤，减少了并发症，同时使移植物定位准确，改变了传统的前交叉韧带损伤后开放修复、替代或增强手术的困难状况。文章总结了近来关节镜下自体韧带移植修复重建前交叉韧带技术15例，以期在尽可能的情况下避免切开关节重建前交叉韧带。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2011年1月～2012年2月共行膝关节镜下前交叉韧带重建手术15例，其中男11 例，女4例，年龄32～58岁，平均45岁。
1.2 手术方法：硬膜外或蛛网膜下腔阻滞麻醉或联合麻醉下，大腿根部上电动调压充气止血带，按膝部手术消毒铺防水铺巾，抬高患肢后驱血止血带充气，采用膝前内外标准入路对关节内全面检查。处理半月板损伤，完成髁间窝成形手术。在胫骨结节内侧触及鹅足，在其表面做4～5 cm纵行切口，顺肌腱方向切开深筋膜，找出半腱肌及股薄肌腱，仔细游离与其相连的全部筋膜组织，待肌腱完全与筋膜分离后，在止点处横断[1]。缝线缝合固定肌腱末端，在张力状态下套入肌腱剥离器中，向近端推剥离器，在肌腹交界处切断，通常选取腱长25～30 cm，各自合成双股、环端套入纶带，游离端合并缝线固定，一般最少长度不少于7 cm为宜。测量其最大外径以决定骨道的直径。
屈膝90°，把胫骨瞄准器放置于胫骨前交叉韧带附丽点区，内侧胫骨隆突的外斜面上，在设想胫骨骨道的内壁前1～2 cm。前交叉韧带纤维位于内侧髁间隆突与外侧半月板前角内缘连线的中点。需要注意骨道不要太靠前，胫骨结节内侧皮肤切口向内向远侧牵开，在关节镜视下自导向器钻入2.5 mm克氏针，然后用10 mm空心钻钻胫骨骨道，在进关节时于出口处加以保护以免钻头及克氏针损伤其他软骨面。骨道完成后，道口边缘骨质及软组织要进行清理使其边缘平滑。
屈膝70°～90°，在左膝相当于1点钟，右膝相当于11点钟的位置，髁间窝后方，用股骨骨道定位器钩住上述位置的过顶点，自导向器内钻入克氏针，导向器中心与定位器通常有7 mm左右的偏心距离，用带有刻度的球头空心钻钻骨道，一般30 mm深，比拟置入骨瓣长5 mm即可。然后用探针检查骨道后壁，证实完好后，用3.2 mm长牵引针自骨道内钻出外髁外上骨皮质，自膝上外穿出皮肤但并不抽出。
用亚甲蓝笔标出一条距移植物襻端近端2.5 cm的线，送线器通过胫骨隧道，向上经过股骨隧道，再从股骨到胫骨拉近移植物。移植物向回拉入胫骨隧道，保证移植物在隧道内至少有2 cm，检查移植物上的的标志加以确认。于胫骨隧道口固定一枚干射钉（Ø10 mm），拉紧移植物另一端，移植物在8～10磅的张力下，用另一枚干射钉固定到股骨上，干射钉直径与球头空心钻直径一致。再次检查膝关节稳定性和活动范围，保证没有移植物卡压。关节镜下检查和探查移植物，确定它的紧张度和牢固固定。关节内放置引流，逐层缝合切口。
1.3 术后康复：因为前交叉韧带重建术后关节粘连的发生率较大，所以术后关节活动度恢复练习宜尽早进行，如需要恢复股四头肌力量可多鼓励患者练习直腿抬高和伸膝动作，需使用CPM辅助练习，同时积极进行神经肌肉本体感觉训练。
2 结果
对所有患者进行了为期4～12个月，平均7个月的随访，各项症状都有明显改善，关节恢复了稳定，没有关节扭伤病例发生，存在程度不一的膝软，前抽屉试验结果显示阴性。所有患者均已回到了工作岗位，与刚手术后比较，移植韧带略有松弛，术后6个月有3例患者出现这种情况，但患者感觉良好，对膝关节功能影响不大。
3 讨论
膝关节是由股骨内、外侧髁和髌骨组成，是人体最大、构造最复杂、损伤机会较多的关节。膝关节内包括前交叉韧带和后交叉韧带两个部分，前交叉韧带有制止胫骨前移的作用，后交叉韧带有限制胫骨后移的作用。前交叉韧带位于关节囊内，是膝关节内中比较稳定的因素，胫骨向前过度移位、旋转及内翻也由前交叉韧带来限制。前交叉韧带损伤后会有疤痕，但自身愈合能力很弱，半腱肌股薄肌肌腱重建前交叉韧带与骨-髌腱-骨相比，自体腘绳肌腱重建前交叉韧带有其优越性。它不存在伸膝装置创伤及髌前痛、髌骨骨折或髌肌腱断裂等并发症，而四股半腱肌腱的强度为前交叉韧带的2.5倍，其腱—骨的接触面积较大，有利于肌腱的愈合[2]。膝关节镜下韧带重建治疗膝关节前交叉韧带损伤创伤小，疗效好，康复迅速，而且并发症少。
4 参考文献
[1] 郝建学,高石军,刘锁利,等.前交叉韧带重建与移植物的选择[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(16):2941.
[2] 李卫平,黄建荣,沈慧勇,等.关节镜下六股自体腘绳肌肌腱胫骨双隧道重建膝前交叉韧带[J].第三军医大学学报,2008,30(15):1404.