摘 要：目的：观察低位阻生智齿（根尖连结下颌管）被截冠留根后能否产生断根上移而消除压迫下齿槽神经的风险。方法：选择22例低位阻生智齿患者，其中10例为垂直阻生，12例前倾阻生。全景片及CT片确认22例智齿根尖连结下颌管。排除系统性疾病、智齿龋性牙髓炎、智齿邻牙远中有明显骨质吸收（牙周炎）的病例。手术方法：局部麻醉下切开、翻瓣、去骨、显露牙冠、截冠，断根面修整至牙槽脊下4 mm，生理盐水冲洗创口，缝合瓣膜，术后1周拆线。术后每4个月全景片复查一次。结果：22例患者无下牙槽神经、舌神经损伤，无感染情况出现。术后1年追踪观察，7例垂直阻生患者的牙根往牙槽脊移动3 mm，但之后逐渐停止，3例垂直阻生患者的牙根暴露于口腔，随后再次施行手术拔除。6例前倾阻生患者的牙根往牙槽脊移动2 mm，6例移动3～4 mm暴露于口腔而拔除。结论：根尖连结下颌管的低位阻生智齿，经截冠留根，术后断根可上移，根尖离开下颌管拔除断根，可明显消除压迫下齿槽神经的风险。
关键词：截冠；留根；下齿槽神经损伤；阻生智齿
下颌低位阻生智齿，特别是根尖连结下颌管的阻生智齿拔除，引起术后下齿槽神经损伤甚至永久性损伤，致使下唇麻木；或因舌侧骨板折断引起舌神经损伤而致舌麻木及味觉减弱是最常见的并发症[1-2]。对这类阻生智齿，自2008年起应用以截冠留根技术解决了下牙槽神经损伤等并发症，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2006年8月～2011年8月期间在我科要求拔除下颌第三磨牙的患者中全景片显示智牙牙根尖连结下颌管，并经CT扫描确认的患者共22例，年龄20～25岁，平均22岁，男12例，女10例。本研究排除系统性疾病易致感染的病例以及龋病性牙髓炎、根端囊肿、邻牙远中骨质有明显吸收的病例。
1.2 外科手术过程：患者用0.15%洗必泰液含漱1 min，用articaine 60.277 mg，1.7 ml（含肾上腺素1:100 000），作下牙槽神经、舌神经和颊神经局部阻滞麻醉，阻生牙的冠向黏膜，作近远中向切口，再从邻牙（第二磨牙）颊侧龈缘切向颊沟（龈膜交界），翻起黏骨瓣，凿除部分颊侧骨质（或用低速手机割除骨质，并且同时用生理盐水灌洗降温，避免骨质坏死），显露阻生牙至釉牙骨质界，用高速手机沿釉牙骨质界削磨出半环沟，约1.5 mm深，然后凿断牙冠，注意凿击力向是牙根→牙冠，以避免牙根下沉。断根面进一步修整至牙槽脊顶下3～4 mm，生理盐水冲洗创口，黏骨瓣复位缝合。术后适当给予抗生素及0.15%洗必泰液含漱，1周拆线。
2 结果
22例患者无下牙槽神经、舌神经损伤，无感染情况出现。术后1年追踪观察，7例垂直阻生患者的牙根往牙槽脊移动3 mm，但之后逐渐停止，3例垂直阻生患者的牙根暴露于口腔，随后再次施行手术拔除。6例前倾阻生患者的牙根往牙槽脊移动2 mm，6例移动3～4 mm暴露于口腔而需拔除。
典型病例，男，30岁，#46缺失，#48垂直低位阻生，#18伸长，反复咬伤#48冠周软组织而致冠周炎，经拔除#18，#48冠周软组织炎性反应明显减少，但仍偶时发炎，患者要求拔除该牙。经口腔全景片检查，显示#47牙根为融合根，呈锥型，并与#48牙根紧贴；#48牙冠位于邻牙的牙颈下方，牙冠远中有骨质覆盖，牙根为双根且粗壮，根尖连结下颌管。CT扫描显示根尖恰好突破管壁而与下颌管相连。考虑到会出现下唇麻木和#47松动脱位这些手术风险，经征求患者同意，决定采用截冠留根方法处理#48。于局部麻醉下切开、翻瓣、去骨、显露牙冠、截冠，断根面修整至牙槽脊下4 mm，生理盐水冲洗创口，缝合瓣膜，术后1周拆线，伤口愈合良好，患者无下唇麻木，舌味功能正常，#47无松动。术后每4个月全景片追踪复查。结果发现，每4个月牙根上移1 mm，12个月后上移了3 mm，之后停止移动，16个月后，断根被完全骨埋伏，根尖周未见阴影。
3 讨论
垂直低位以及前倾低位阻生智齿，其根尖连接下颌管，特别是弯根，钩根者，若按常规方法拔牙，容易引起下齿槽神经的损伤或舌侧骨板折断而损伤舌神经，甚至引起术后下颌骨骨折[1]。采用截冠留根方法处理这类阻生智齿，可避免上述合并症，尤其是，第一磨牙缺失而第二磨牙根为融合锥型且与阻生智齿牙根紧贴的病例，更适宜采用此法。因为此法既可避免邻牙意外松脱，又可因留根使邻牙的牢固性免受影响，或较少发生倾斜，从而为修复缺失牙（第一磨牙）提供较好的条件。根据本研究的观察，截冠留根的手术操作过程中，要注意尽量降温，以避免断根根髓坏死。截冠要彻底，不能遗留任何釉质组织，否则影响愈合。尽量避免术后感染。满足这些条件，断根上移会更明显。术后经过一段时间追踪观察，如果断根暴露于口腔，则需拔除，而此时手术可明显消除损伤下齿槽神经的风险。当然，截冠留根术的适应证有其一定的局限性，患者须排除系统性疾病、龋病性牙髓炎、根端囊肿、邻牙远中骨质有明显吸收的病例，否则会导致术后断根根感染坏死而影响上移[2]。
4 参考文献
[1] Cheung LK,Leung YY,Chow LK,et al.Incidence of neurosensory deficits and recovery after lower third molar surgery:a prospective clinical study of 4338 cases[J].Int J Oral MaxillofacSurg,2010,29(1):8.
[2] Dolanmaz D,Yildirim G,Isik K,et al.A preferable technique for protecting the inferior alveolar nerve:coronectomy[J].J Oral Maxillofac Surg,2009,67(8):1234.