摘 要：目的：分析胫骨Pilon骨折手术治疗失败原因。方法：回顾性分析手术治疗失败的胫骨Pilon骨折9例。结果：4例出现踝关节严重功能障碍，1例关节僵硬；3例保留部分内外翻功能，跖屈、背伸功能消失。4例出现皮肤坏死；3例术后伤口感染。结论：术前检查不完善、手术时机不当、复位不当和植骨不足、开放性骨折清创不良是导致手术治疗Pilon骨折失败的主要原因。
关键词：Pilon骨折；手术治疗；失败
手术治疗Pilon骨折是当前临床中较多采用的治疗方法，仍有一些原因影响手术的治疗效果。陕西省安康市旬阳县医院2010年5月～2011年7月期间收治59例，其中9例手术治疗失败，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组9例，男6例，女3例，年龄17～59岁，平均42.7岁。致伤原因：车祸伤5例，高处坠落伤3例，其他1例。闭合性骨折1例，8例开放性骨折。闭合性骨折择其手术，开放性骨折急诊手术治疗。
1.2 手术方法：闭合性骨折肿胀消退后持续硬膜外麻醉下行切开复位胫骨远端解剖钢板内固定术。采用胫骨下段前内侧切口，直视以距骨关节面为对照复位胫骨远端骨折面，若存在骨质缺损，取髂骨植骨支撑骨折端。C型臂X线机透视下证实骨折对位满意后关闭切口。8例开放性骨折急诊清创联合外固定支架固定，同时切开复位腓骨骨折，恢复下肢力线，维持骨折端稳定。于术后第10～22天行手术切开内固定术治疗。
2 结果
本组随访12～29个月，平均17个月。4例出现踝关节严重功能障碍，1例关节僵硬；3例保留部分内外翻功能，跖屈、背伸功能消失。4例出现皮肤坏死；3例术后伤口感染。根据Mazur踝关节症状与功能评分系统，本组9例胫骨Pilon骨折，可5例，差4例[1]。
3 讨论
本文分析9例Pilon骨折手术治疗失败的原因如下。
3.1 术前检查不完善：本组9例患者中2例Gustilo分型分别为ⅢA型、ⅢB型的开放性骨折，术前未行踝关节三维CT检查，术中暴露不充分，导致复位欠佳。ornetta等报告22例Pilon采用CT检查后，与单纯采用X线检查相比，12例发现了新的骨折块，6例发现新的压缩骨折，14例改变了手术方案[2]。所以单靠X线检查对辨别骨折块数量和移位情况缺乏准确性。
3.2 手术时机不当：本组9例患者中4例术后发生皮肤坏死，主要坏死原因是伤口肿胀严重或软组织覆盖不良。Leeds等认为原始损伤或手术创伤引起的肿胀常导致皮肤坏死，手术时机应在伤后8～12 h或延迟至7～10 d[3]。陆军等认为传统切开复位内固定术后局部软组织并发症是导致治疗失败的直接原因[4]。我们认为对于复杂骨折伴有软组织损伤的Pilon骨折早期手术不可取，首先清创术后行临时固定或根骨牵引，待伤口肿胀消退、肉芽组织覆盖良好后再行手术内固定治疗，对防止并发症的发生至关重要。
3.3 复位不当和植骨不足：本组9例患者中4例患者复位后关节面不平，踝关节间隙狭窄，术后出现软骨下硬化和骨赘形成，形成创伤行关节炎、关节活动障碍。Pilon骨折由于嵌压常有不同程度骨缺损，术中自体髂骨移植植骨，有利于骨折愈合和增加骨折稳定性植骨为复位的关节面提供最大程度的承托力，并为内固定螺钉提供咬合点或支撑点，增加内固定的稳定性[5]。
3.4 开放性骨折清创不良：本组9例患者中3例开放性骨折术后出现伤口感染，分析其主要原因可能是术中使用止血带清创，对肌肉组织活力辨认不清，导致清创不彻底，导致术后感染，致肌皮瓣坏死，内固定外露。对肌肉的活力能正确判断应从肌肉颜色、循环状况、收缩力和肌肉韧性这几方面进行观察，切割时有渗血、钳夹时有收缩，并具有一定程度的韧性则表示活力正常，反之应予以切除。
4 参考文献
[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2006:798.
[2] Tometta P,Comp J.Axial computed tomography of Pilon fhctures[J].Clin 0rthop,1996,32(3):273.
[3] Leeds AC,Ehrlich MG.Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimalleolar and trimalleolas ankle fractures[J].Bone Joint Surg Am,1984,66(3):490.
[4] 陆 军,陈 辉,李永刚,等.延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(1):42.
[5] Endres T,Grass R,Biewener A,et a1.Advantages of minimally-invasive reposition,retention,and llizarov-(hybrid)fixation for Pilon-tibial-fractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures[J].Unfullchirurg,2004,107(2):273.
[收稿日期：2012-05-31 编校：郑英善]
