B超引导经皮肾镜碎石术治疗无积水肾结石体会

摘　要：目的：探讨B超引导下经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗无积水肾结石的临床体会和疗效。方法：对156例无积水肾结石患者行B超引导下经皮肾镜碎石术诊疗资料进行回顾性分析。结果：151例患者一期成功建立皮肤肾脏通路，5例改行X线辅助穿刺建立肾脏通道，150例行一期碎石术，6例行二期碎石术。3例患者术中输血400～1 200 ml，无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。术后1周复查，125例患者结石取净，31例有＞5 mm残余结石，结石清除率为80.12%。结论：在熟练掌握PCNL技术的前提下，B超引导穿刺经皮肾镜碎石术治疗无肾积水肾结石安全、疗效可靠。

关键词：肾结石；内窥镜术；碎石术
    2003年11月～2010年12月，采用B超引导经皮肾穿刺建立微通道或标准通道，肾镜下碎石术治疗无积水肾结石156例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：本组156例，男82例，女74例，年龄8～70岁，平均41.5岁。完全性鹿角形结石56例，不完全性鹿角形结石54例，下盏单发、多发结石46例。左肾结石81例，右肾结石75例。结石横径1.0～2.8 cm，长径2.0～5.2 cm。经B超、CT、静脉肾盂造影检查确定均无肾盂、肾盏积水。有开放手术取石史后结石复发者8例，体外冲击波碎石治疗无效18例。

1.2  治疗方法：患者均采取连续硬膜外麻醉下，取膀胱截石位，膀胱镜下向患侧插入F₆输尿管导管，连接生理盐水持续加压灌注形成人工肾积水。后改俯卧位，在Ｂ超定位下于患侧11肋间或12肋下缘，腋后线与肩胛下角线之间穿刺目标肾盏，采用18 G肾穿刺针穿刺深度6～12 cm，平均7 cm，多选择肾中后组肾盏进行穿刺。应用EMS超声弹道碎石系统碎石清石，碎石过程中，先将结石击成较小碎块，然后用钳子取出块状碎石，剩下细沙样结石吸出或冲洗出来。术后常规放置双J管及14 F肾造瘘管，术后5～7 d复查KUB，术后1个月拔除双J管。

2 结果

156例患者中151例Ⅰ期成功建立经皮肾通道，其中4例Ⅰ期建立2个经皮肾通道，5例穿刺不成功，改行X线辅助穿刺成功，6例因出血显著行二期碎石术成功。手术时间30～120 min，平均（56±12）min。 1周前后复查KUB，一次取净结石125例，结石清除率为80.12%。31例结石残留＞0.5 cm，其中8例经原通道行二期经皮肾镜碎石术（包括6例建立经皮肾通道时出血的6例），余行ESWL治疗。3例患者术中、术后输血400～1 200 ml，其中1例患者术后持续出血，行DSA证实动静脉瘘形成，予行介入栓塞术。本组患者无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏贯通伤、腹膜后血肿等并发症。术后2～3周拔除双J管，随访6个月～7年无继发性出血、感染，15例结石复发，行ESWL术。

3 讨论

无积水肾结石，特别是≥2 cm的盏内无积水肾结石，仍是PCNL手术中的一个难点^[1]。使用B超引导经皮肾镜治疗无积水肾结石我们有如下体会：①B超对大于6 mm穿刺目标准确可靠，熟悉B超影像，把握好B超、穿刺针、目标肾盏之间的方向、角度、深度关系，应用穿刺架可提高穿刺成功率，有一定PCNL经验后，可不用穿刺架^[2]；②选择合理目标肾盏，术前应仔细阅读X线、CT等影像资料，鹿角型结石应行三维重建。多选用中后组肾盏，以利最大限度取石，减小肾镜摆动幅度，方便置入D-J管^[3]；③制造人工肾积水较为关键。我们一般向患侧输尿管插入F₆输尿管导管，连接持续盐水加压灌注，我们体会，单用这种逆行灌注方法要达到无积水肾盂肾盏扩张效果较为困难。当穿刺针到达目标肾盏时，因没有肾积水，很难见到尿液自穿刺神溢出，此时可静脉推注速尿20 mg，尿液排泌增加，可使肾盂短暂性扩张，若见到尿液少许溢出，可自穿刺针向肾内推注数10 ml生理盐水，进一步加强人工肾积水效果，达到液性扩张肾盏黏膜与结石之间间隙的目的，我们称之为顺行人工肾积水^[4]；④穿刺及扩张过程最易引起出血导致手术失败。应严格把握穿刺深度，B超应实时监测，扩张过程也应控制角度、深度。可采用二步进镜法，扩至F₁₆时，可使用输尿管镜进入，检查通道建立无误后再用套叠式扩张器逐号扩张至18～21 F；⑤扩张过程宁浅勿深，因肾脏无积水，肾盂肾盏的空间较小，扩张过程若较深则可能导致肾盂黏膜损伤，进而出血影响结石清除；⑥碎石取石时，因肾盂肾盏空间狭小，肾实质厚，血供丰富，易造成实质撕裂、损伤出血，导致视野不清，严重的被迫终止手术。术中应始终保持视野清楚，操作手法应轻柔，时时注意摆动幅度、力度，EMS超声弹道碎石时，要避免因探杆挤压、划伤、负压吸引导致的出血。要注意控制好手术时长，我们一般控制在120 min内，特别巨大结石者，在患者情况许可的情况下可适当延长；⑦PCNL术治疗无积水肾结石应合理结合ESWL术，以达到创伤小、效果好的目的。在熟练的PCNL手术经验基础上，应用B超引导PCNL术治疗无积水肾结石是安全、有效的。

4 参考文献

[1] 吴开俊.微创技术与泌尿外科[J].中国微创外科杂志,2002,2(增刊):21.

[2] Wu KJ.Minimally invasive techenology and urology[J].ChinaJournal of Minimally Invasive Surgery,2002,22(1):21.

[3] 王纯正.超声诊断学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2007:503.

[4] 李建兴,田溪泉,牛亦农,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石[J].中华外科杂志,2006,44(3):386.