摘 要：目的：评价经颅微创血肿清除术在治疗高血压脑出血的应用价值，包括定位的准确性、应用范围、最佳手术途径及时间、安全可靠性。 方法：对36例高血压脑出血行经颅微创血肿清除术。 结果：所有病灶定位准确，所有手术均避开功能区、大血管区，均在3~5天清除大部分颅内血肿，减轻血肿对正常脑组织的压迫，减轻脑水肿，保护半暗带区的神经元，使神经功能尽早恢复。 结论：经颅内微创血肿清除术治疗高血压脑出血准确性高、可信性强，能尽快清除颅内血肿，减轻颅内压，特别是大量脑出血的病人。内科保守治疗难以抢救生命，而外科开颅手术时间长，手术复杂，对脑组织损伤大。
关键词：经颅内微创血肿清除术 高血压脑出血 应用
1.资料与方法：
1.1一般资料：入选病例均符合第四届全国脑血管会议修订的标准，经头颅CT证实。统计患者36例：男29例，女7例，年龄44~74岁，平均年龄59.06岁，平均有高血压病史2~27年，意识状态（Glasgour计分法）：9~12分7例，6~9分22例，6分以下7例手术。生命体征：入院时大部分体温正常或略高，38°C以上者4例，收缩压最高26千帕，呼吸20~30次/分，心率110次/分以上9例，偏瘫者33例，一侧瞳孔散大者1例，出现肺部感染、应激性溃疡合并症者9例，再出血1例。皮质下出血5例，基底节出血24例（破入脑室13例），脑室出血3例（形成脑室铸型），丘脑出血4例（两例均破入侧脑室）。出血量按多田公式计算30~50ml 14例，50~80ml16例，80ml以上6例，发病至手术时间6小时以内（包括6小时）手术6例，6~24小时25例，24~72小时4例，72小时以后1例。
1.2 手术方法
1.2.1 血肿穿刺点定位方法 在头颅CT片上确定血肿量最大的层面，计算出这一层面据ＯＭ线的实际高度，在颅表面画出与ＯＭ线平行的层面线，再求得该层面血肿与髂骨外板或枕骨外板的实际距离，用直角尺（直角尺一臂必须与矢状中线平行）量出这一距离与层面线相交，交点即为穿刺点。从穿刺点头皮到血肿中心的垂直距离即为选用穿刺针的长度。
1.2.2 备皮，常规消毒，铺无菌洞巾，用2%利多卡因局麻。
1.2.3 将钻头固定在电钻头上，在电钻头的带动下钻透颅骨，针尖刺破硬脑膜后拔除针体，放入钝圆头针芯，推至血肿腔，拔除针芯即见陈旧性血液流出，拧上盖帽，再侧管连接注射器，抽吸血肿液态部分，一般第一次清除血肿量为20~40%。
1.2.4 血肿液态部分清除后，拧下盖帽，插入针型血肿粉碎器，用血肿冲洗液冲洗血肿半固态部分，冲洗液选用生理盐水。如有新鲜出血，选用冰生理盐水+肾上腺素1~3mg，抽出量不得少于注射量，为避免过度抽吸引起负压，抽出一定量血肿后，将注射器取下，抬高连接管，观察液面高度，如低于15cm应停止抽血，以避免进入空气。
1.2.5 冲洗后注入血肿液化剂，血肿液化剂选用尿激酶2~3万单位，最大可用4万单位，闭管4小时后开放引流，每日冲洗次数依情况而定，一般2~3次，经复查CT血肿清除后即拔管，留管最多不超过7天。
2.结果
本组治疗患者中，全部24小时复查头颅CT，血肿在24小时内清除50%以上者5例，其中1例积血不足15ml，3日拔管，其余患者均在1周内清除血肿70%以上，甚至基本排出拔针，脑疝1例中，瞳孔于术后1小时回缩，本组病例中恢复良好22人，重残8人，死亡6人（其中肺部感染4人，再出血死亡1人，气颅死亡1人）。
3.讨论：
高血压脑出血一直是神经内、外科治疗的重点和难点，临床治疗效果差，致死率高，传统的开颅清除血肿虽技术无困难，但对患者损害较大，对深部及重要功能区的血肿手术较困难，即使在严格限制适应症的情况下仍难提高疗效，死亡率为40~60%不等，80年代在我国相继有简易定向锥颅碎吸法，阿基米德螺旋及尿激酶引流法，但死亡率仍超过20~30%。近年来，利用立体定向技术进行血肿清除，证实创伤小，疗效好，治愈好转率明显提高，但操作复杂，费时较长，不利于早期清除血肿。
经颅微创血肿清除术是神经领域一项高科技成果，基本原则就是应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎针，在电钻驱动下进入血肿，应用生化酶技术使血肿液化或液体经针腔排除体外。最大特点就是应用液体高压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿，它的工作区间可严格控制在血肿范围内，可全方位、无毒区、高效能的碎吸一次微小的损伤，避免了脑组织的损伤和再出血的发生。手术只需局麻，30分钟即可完成全手术过程，血肿及时有效的清除，减轻血肿对脑组织的压迫及血块降解物对脑组织的毒性作用，大大提高了救治成功率，尤其对那些老年、体弱、心肺功能差、不宜接受全麻的患者，微创术更加体现其优越性。本组病例中年龄最大74岁，出血量最多为110ml左右，所有患者均在72小时内手术，5天内抽血量可达70~90%，均取得良好效果，其中1例拔针后第三天再次出现脑出血，其家属拒绝治疗自动出院，于出院后两天死亡；1例于术后24小时复查头颅CT血肿清除70%，第三天由于冲洗过程中冲洗不当导致颅内大量积气而死亡，4例由于合并肺部感染，治疗途中家属放弃治疗而死亡，其余30例患者分别于术后5~7天血肿大部分吸收拔管。术后神经功能恢复良好，GCS评分由（复查CT）入院时3~6分恢复至出院时8分,22例病人在家人的搀扶下行走，生活基本自理，总有效率达88.89%，此方法适应性宽，损失小，疗效高，并发症和后遗症少，病死率、致残率低等优点，是目前较为理想的新方法，值得进一步推广应用。
参考文献：
1.秦桂华 刘怀良 王雁等 锥颅碎吸术治疗脑出血59例分析 中风与神经疾病杂志 1994 4 233
2.王桥根 张跃西 程赣萍 锥颅血肿抽吸术治疗高血压脑出血59例报道 卒中与神经疾病杂志 1997 2 91
3.赵玉海 张少泽 徐贞国 CT定位钻孔血肿抽吸尿激酶注入治疗脑出血的初步观察 中风与神经疾病杂志 1998 5 155-156
4.YL-1型 颅内血肿粉碎穿刺针用于清除血肿精要资料（内部资料）北京万特福有限责任公司
