【摘要】 乳腺癌靶向治疗在临床实践中取得了显著的疗效，把乳腺癌的治疗推向了一个前所未有的水平。信号转导干预治疗是针对信号转导通路中发生异常的环节来干预这种不正常的信号转导，从而达到抑制肿瘤生长的目的，主要治疗药物有曲妥珠单抗、拉帕替尼、蛋白激酶c（pkc）α抑制剂、环氧化酶2（cox2）抑制剂。表皮生长因子受体(egfr)靶向治疗的主要药物有吉非替尼和西妥昔单抗，其它的靶点和药物有血管内皮生长因子(vegf)的靶向治疗（贝伐单抗）、血管生成抑制（阿瓦斯丁）、细胞凋亡（g3139和组蛋白脱乙酰基转移酶抑制剂）和热点靶蛋白（mr70000）。本文主要讲述了乳腺癌治疗的靶点及靶向治疗研究新进展。乳腺癌分子靶向治疗的优势很多，但还不能替代传统的手术切除和化疗，靶向治疗只是术后辅助治疗的一种重要的手段。
【关键词】 靶向治疗；乳腺癌；靶点；药物
1 什么是乳腺癌分子靶向治疗
随着医学科学的发展，人们对恶性肿瘤的发病原因进行了深入的研究，基因致癌的机理慢慢清晰起来，针对致癌基因的高端生物技术不断被应用于医学临床，一种新的治疗方法逐渐兴起，这就是分子靶向治疗。
分子靶向治疗（moleculartargetedtherapy）是一种新的治疗方法。WWW.133229.COm所谓分子靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内以后只会特异性地选择与这些致癌位点相结合并发生作用，导致肿瘤细胞特异性死亡，而不会殃及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。
乳腺癌分子靶向治疗是指针对乳腺癌发生、发展有关的癌基因及其相关表达产物进行治疗。分子靶向药物通过阻断肿瘤细胞或相关细胞的信号转导，来控制细胞基因表达的改变，从而抑制或杀死肿瘤细胞[a]。乳腺癌的分子靶向治疗是继化疗和内分泌治疗后的又一种有效的内科治疗手段。分子靶向治疗的使用是有严格条件的，它所针对的是特定的靶子，就像导弹发射前需要雷达和卫星帮助寻找并锁定目标一样，它也需要一些辅助手段。
人erbb受体属于i型受体酪氨酸激酶(tk)家族。包括erbb1(egfr)、erbb2(her2)、erbb3(her3)和erbb4(her4)。癌症患者erbb1(egfr)和erbb2(her2)受体通常过度表达或发生其它改变。目前已知人类表皮生长因子受体2(erbb2、her2)是目前认识较为清楚的与乳腺癌关系密切的人类癌基因，它在乳腺癌中的高表达往往预示着易有淋巴结转移和肿瘤分化差，预后不佳。
2 乳腺癌分子靶点及治疗的药物
几年来，先后开发出曲妥珠抗、拉帕替尼等一系列新型分子靶向药物投放市场，在临床实践中取得了显著的疗效，从而把乳腺癌的治疗推向了一个前所未有的新阶段。初步结果显示，分子靶向治疗药物的单独或联合应用、靶向化疗或内分泌治疗的联合应用能够提高乳腺癌的疗效[b]。
2.1 信号转导通路靶向治疗 随着对信号转导及其异常与肿瘤关系研究的不断深入，人们越来越认识到针对信号转导异常环节进行肿瘤治疗的重要性及可行性，从而提出了信号转导干预治疗(interference therapy in signal transduction)这一全新的概念。信号转导干预治疗，即通过单克隆抗体、免疫毒素、酪氨酸激酶抑制剂、反义核苷酸、显性负性突变体等物质，针对信号转导通路中发生异常的环节来干预这种不正常的信号转导，从而达到抑制肿瘤生长的目的。有的信号转导干预治疗达到了细胞凋亡的目的。
2.1.1 her2过度表达的靶向治疗
（1）曲妥珠单抗(trastuzumab，herceptin，赫赛汀)
随着对her2研究的深入，它已经成为乳腺癌特异性治疗的靶分子之一。在乳腺癌的发病因素中，表皮生长因子受体2（her2）的致癌基因起了主要的作用，近三分之一的乳腺癌患者存在着her2基因的过度表达，该基因的扩增目前已成为临床医学上评估乳腺癌恶性程度、乳腺癌患者术后复发及预后风险的重要指标[2]。有近三分之一的乳腺癌患者存在致癌基因her2的过度表达。这些患者的肿瘤细胞恶性程度高，容易复发并产生远处转移，治疗比较困难，将来的预后也比较差。
赫赛汀（trastuzumab）即人类的抗her2单克隆抗体，由哺乳动物细胞（中国大田鼠卵）在含有庆大霉素的营养液中悬浮培养制造而成。赫赛汀（herceptin）作用于乳腺癌细胞的her2neu表面蛋白，干扰癌细胞的生物学进程，最终致其死亡。赫赛汀选择性作用于her2，具有高度亲和力，具有高度靶向性，只对癌细胞起作用，而对正常细胞的杀伤较小，是当代乳腺癌靶向治疗的代表性药物。
其作用机制是与her2受体结合后干扰后者的自身磷酸化及阻碍异源二聚体形成，抑制信号传导系统激活，从而抑制肿瘤细胞增殖；在人体内诱导针对肿瘤细胞的抗体介导细胞毒效应。一年一度的美国圣安东尼奥乳腺癌大会(sabcs)主席osborne教授在内的众多专家指出,乳腺癌her2相关靶向治疗的有效性或耐药性受her信号调控网络的影响。her网络是一个层化系统,其信号输入层由4个表面受体及其11个配体组成,her基因扩增在信号输入中起关键作用。曲妥珠单抗可与her2受体的细胞外结构域结合,从而抑制信号传入该网络。
目前有关赫赛汀（herceptin）联合化疗的ⅲ期临床试验大多数都在进行之中，仅有一项由多个国家参与的随机对照的临床试验（h0648g试验）已经报告了结果。共有469例her2高表达的转移性乳腺癌患者入组了该试验，她们被随机的分为接受标准剂量的化疗（阿霉素加环磷酰胺方案或者紫杉醇）以及化疗加赫赛汀（herceptin）联合治疗[3]。结果加用赫赛汀（herceptin）组的患者总缓解率较对照组缓解率提高23～32%，中位疾病进展时间延长了3个月，2年总生存率也有显著提高。
国外两项关键性临床试验（h0649g和h0648g）及曲妥珠单抗单药治疗作为一线治疗方案的临床试验（h0650g）均证明，越早应用此药，患者获益越大。体内外研究均表明，本品联合多种化疗药物治疗也具有协同作用或叠加作用。曲妥珠单抗联合多西紫杉醇一线治疗her2（＋）转移性乳腺癌患者可显著延长生存期，这是法国学者michelmarty在第12届欧洲临床肿瘤年会（ecco）上公布的m77001ⅱ的结果。这次研究结果显示单药组的总有效率为36％，而联合治疗组的总有效率高达61％。
（2）拉帕替尼（lapatinib）用于her2过度表达晚期乳腺癌的治疗
对于过度表达her2的晚期转移性乳腺癌，标准治疗是采用含有曲妥珠单抗的方案。然而，表皮生长因子受体（egfr）的过度表达也与患者的不良预后相关。在过度表达her2的细胞，同时抑制egfr和her2，有相加作用。
继赫赛汀后的第2个乳腺癌分子靶向新药（葛兰素史克生产）拉帕替尼（lapatinib）是一种口服的可逆的小分子表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂，可以同时作用于egfr与her2，在体外试验中对her2过表达乳腺癌细胞系的生长抑制作用明显，能有效抑制erbb1和erbb2酪氨酸激酶活性。其作用的机理为抑制细胞内的egfr(erbb1)和her2(erbb2)的atp位点阻止肿瘤细胞磷酸化和激活，通过egfr(erbb1)和her2(erbb1)的同质和异质二聚体阻断下调信号[4]。在her2过表达的进展期乳腺癌的ⅰ期临床试验中，lapatinib也具有较高的有效率，且与曲妥珠单抗无交叉耐药。因为其结构为小分子，与曲妥珠单抗不同，能够透过血脑屏障，对于乳腺癌脑转移有一定的治疗作用。
越来越多的证据表明，与单受体靶位治疗相比，使用抗体或小分子抑制剂的多受体靶向治疗可能是更有效的治疗策略。例如，酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼(易瑞沙)合并曲妥珠单抗对erbb2过度表达的人乳腺癌skbr3细胞系和bt474细胞系凋亡的诱导作用强于单一抑制剂。
另外，lapatinib对转化生长因子激活的结肠癌细胞显示出比erbb1或erbb2的单一抑制剂更强的抑制作用。这些数据表明erbb1与erbb2的双重抑制剂可能较单一抑制剂具有更好的治疗效果。
2.1.2 蛋白激酶c（pkc）α抑制剂 蛋白激酶c（pkc）α抑制剂是一类磷脂依赖的丝氨酸/苏氨酸酶。活化的pkc（protein kinase c）使多种信号蛋白磷酸化，对胞浆到细胞核的信号传导起重要作用。pkcα是pkc家族的一员，广泛存在于多种组织中及转化细胞系中[5]。pkcα在乳腺癌细胞系mcf7中过度表达可引起细胞增殖及促进无胸腺小鼠移植后的肿瘤发生。pkcα与肿瘤的侵袭性有关，并可调节细胞对细胞毒性药物的敏感性。有报道乳腺癌患者pkcα表达上升。
2.1.3 选择性环氧化酶2（cox2）抑制剂 在乳腺癌（尤其是转移性乳腺癌）中可测到环氧化酶2（cyclooxygenase2，cox2）的高表达。cox2的高表达与乳腺癌的不同类型有关。在her2/neu过度表达的乳腺癌中，cox2的过度表达率和表达水平明显高于her2/neu阴性组。因此提出，cox2高表达可能与her2/neu过度表达有关。
西乐葆（celecoxib）是一种选择性cox2抑制剂。在动物模型中，与对照组相比，西乐葆对乳腺癌的发生、多倍体、肿瘤体积的减少分别为68%、86%和81%。cox2抑制剂可用于乳腺癌的化学预防和辅助治疗。另外，cox2抑制剂与化疗及赫赛汀联合治疗her2/neu阳性的乳腺癌可能会产生更好的疗效。
2.2 表皮生长因子受体(egfr)靶向治疗
2.2.1 吉非替尼 吉非替尼（易瑞沙）是一种选择性表皮生长因子受体(egfr)酪氨酸激酶抑制剂，该酶通常表达于上皮来源的实体瘤。对于egfr酪氨酸激酶活性的抑制可妨碍肿瘤的生长，转移和血管生成，并增加肿瘤细胞的凋亡。临床前研究显示，对内分泌治疗耐药的乳腺癌细胞系egfr表达水平上升。吉非替尼可抑制对内分泌治疗抗拒的mcf7细胞系生长。
为了评价egfr酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼（易瑞沙）治疗乳腺癌的作用，finn等对可切除的乳腺癌患者进行了术前临床研究。研究结果表明：er+pr-乳腺癌是生长因子依赖性的，更可能从egfr抑制剂治疗中受益。
酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼(易瑞沙)合并曲妥珠单抗对erbb2过度表达的人乳腺癌skbr3细胞系和bt474细胞系凋亡的诱导作用强于单一抑制剂。
2.2.2 西妥昔单抗 西妥昔单抗（cetuximab，erbitux，imc225，艾比特思，爱必妥）是一种igg1单克隆抗体，它能与表皮生长因子受体（egfr）特异性结合，阻断内源性配体介导的egfr信号传导通路，从而抑制肿瘤的生长。
近来有不少研究机构也开始尝试用西妥昔单抗治疗乳腺癌。其中之一是将其他抗肿瘤药物做成脂质体，再将脂质体与西妥昔单抗联合，利用西妥昔单抗可以与egfr特异性结合的特点，将抗肿瘤药物直接、特异性的输送到egfr高表达或突变的egfrⅷ肿瘤细胞中，经体内实验证实，抗肿瘤药物的半衰期延长（t1/2=21h），瘤体中的药物浓度上升到15% id/g。这些结果提示，西妥昔单抗将来可能应用于 egfr高表达的乳腺癌的治疗中。
2.3 血管内皮生长因子(vegf)的靶向治疗 2008年美国临床肿瘤学会(asco)年会上,罗氏公司举行了名为“avastin研究者会议”的卫星会。会上德国慕尼黑科技大学的harbeck教授指出,贝伐单抗联合紫杉类一线治疗转移性乳腺癌疗效显著。e2100研究表明,对于局部复发或转移性乳腺癌,贝伐单抗联合紫杉醇的总有效(完全缓解+部分缓解)率显著优于紫杉醇单独治疗(36.9%对21.2%,p＜0.001),前者的pfs也优于后者(11.4个月对5.8个月,hr=0.42)。
asco 2008年会上揭晓了ⅲ期临床试验avado的最新结果。该研究共纳入705例局部复发或转移性乳腺癌患者,随机给予多西他赛+安慰剂、多西他赛+贝伐单抗(7.5 mg·kg-1)、多西他赛+贝伐单抗(15 mg·kg-1)一线治疗。意向性治疗分析显示,贝伐单抗7.5 mg·kg-1组pfs显著优于安慰剂组(8.7个月对8.0个月,hr=0.69,p=0.0035),贝伐单抗15 mg·kg-1组pfs也优于安慰剂组(8.8个月对8.0个月,hr=0.61,p＜0.0001)。在可评估疾病的患者中,与安慰剂治疗者(44%)相比,贝伐单抗7.5 mg·kg-1(55%,p=0.0295)及15 mg·kg-1(63%,p=0.0001)治疗的总有效率均显著增加。
贝伐单抗联合化疗可改善转移性乳腺癌无进展生存（pfs），且安全性较好。makhoul等开展的一项研究表明，贝伐单抗联合化疗可提高预后不佳乳腺癌患者的病理学完全缓解率（pcr），且毒副作用易于控制。
2.4 血管生成抑制剂 据美国《每日科学》报道，美国北卡罗来纳大学莱恩伯格综合癌症中心的研究人员近期发现了一种癌症治疗新途径，通过阻碍肿瘤形成过程中血管生成的环节来治疗癌症。这一新策略目前已在乳腺癌和结肠癌的治疗上得到应用——利用阿瓦斯丁来抑制被称为vegf的血管生成蛋白，并取得了显著效果。血管形成通常只发生在诸如伤口愈合、女性生产和胎儿生长等情况下，但是在癌症扩散的过程中也存在该现象。他们共检测了7个编码蛋白的基因，发现其中的4个———fap、sfrp2、jak3和smpd3不仅增加了基因表达量，而且增加了在乳腺肿瘤血管中的蛋白表达量，因此它们有可能成为癌症新疗法的抑制靶标蛋白。研究人员仍需要进一步研究以精确了解这些蛋白是否导致血管生成，他们将选用新化合物来检测它们是否真的能够抑制肿瘤的增长。这种新的治疗癌症的方法，将比以杀灭癌症细胞和疑似癌症细胞为目的的标准化学疗法更安全。
2.5 细胞凋亡 细胞凋亡是受到严格调节的细胞死亡方式,与机体发育、组织自稳定、肿瘤、自免疫疾病和神经退行性疾病的发生密切相关，是当前生命科学研究中最热门的领域之一。bcl2蛋白质家族是控制线粒体致凋亡因子释放的主要调节因子。
由第四军医大学西京医院血管内分泌外科和病理科研究完成的国家自然科学基金资助项目证明，抗细胞凋亡基因bag－1和bcl2可作为早期乳腺癌的诊断指标。该项研究发现，乳腺癌组织中bcl2表达明显低于正常组织。由此可以推测，bcl2在乳腺癌的发生中有一定的作用，它参与了乳腺癌的发生过程，对乳腺癌发生过程中细胞凋亡的调控起着重要作用。它还可以作为一个预兆因子，在乳腺癌的临床早期诊断及治疗中有一定意义。
奥利默森纳（oblimersensodium，g3139，商品名为genasense）是genta公司开发的一种反义药物，其成分为18基体硫代磷酸反义脱氧核苷酸，直接针对bcl2mrna开放阅读框的前六位密码子。各种细胞系的临床研究表明，genasense能诱导bcl2mrna核苷酸序列特异性降解，从而抑制bcl2蛋白的表达。反义药物是最早出现的一类bcl2基因治疗抗癌药物，它由反义寡核苷酸组成，可封闭bcl2基因的表达，促进癌细胞的凋亡，同时增加与之合用的其他抗癌药物的临床疗效[6]。奥利默森纳被世界医药界列为2008年度世界在研100种新药之一。
组蛋白脱乙酰基转移酶抑制剂可改变几种不同种类肿瘤的生长。许多这样的分子已从自然源中分离出来，并显示出它们所具有的抑制增生（proliferation），诱导分化（differentiation），导致肿瘤细胞凋亡（apoptosis）的能力。组蛋白脱乙酰基转移酶抑制剂根据其化学结构分为不同的种类。对于这类型抑制剂的作用机制知道得不多，但它们仍是目前研究的热点。目前认为，由于每种抑制剂针对的是一个特异性组蛋白脱乙酰基转移酶，所以它对基因表达、细胞周期调控、细胞增生、细胞分化、细胞凋亡具有特异性作用。科学家们也相信这类抑制剂可导致细胞骨架（cytoskeleton）改变，从而进一步增加其抗肿瘤的活性。其中许多在非常小的剂量下也能有效，它们作用于基因组（genome）的特异性区域，改变特异性基因的转录(transcription)。组蛋白脱乙酰基转移酶抑制剂的确切有效性尚待确定。
2.6 热点靶蛋白 美国kudoh等报告，体内外研究显示，bag1和bag1l蛋白对于人乳腺癌细胞的生长及存活有调节作用，干预bag1或bag1l功能有可能成为治疗乳腺癌的有效方法。bag家族蛋白能够通过“bag”功能域与热休克蛋白mr70000(hsp70)家族蛋白分子结合。目前认为bag1蛋白与细胞的增殖、迁移、凋亡以及应激反应等一系列活动有关。已有研究证明，bag1和bag1l在乳腺癌过度表达，且bag1蛋白的表达与乳腺癌病人的生存期显著相关。
satb1也是08年医学界研究的热点靶蛋白。satb1位于3号染色体3p23区，包含有两个cut基序，它可以通过形成类似pdz结构的二聚体，以非常高的亲和力与mar序列(matrix attachment regions)相结合。mar序列是一段富含at，并且具有高度碱基解配对倾向的区域。satb1通过与mar序列的结合，参与了包括染色体重塑、蛋白乙酰化、甲基化等过程，并与dnaseⅰ超敏感位点(dnaseⅰ hypersensitive site)具有密切的相关性。有关satb1的最新研究成果发表在近期的《nature》杂志上，研究人员发现satb1能够改变乳腺癌细胞中1000多种基因的表达水平。进一步的研究发现，satb1能转变dna的空间布局，进而改变环绕在一些基因组片段周围的蛋白，在这一改变的过程中有效地启动或关闭了一些基因。研究人员检测了1300多个样本的乳腺癌细胞中的satb1情况，结果发现细胞中satb1的表达越丰富，乳腺癌肿瘤的侵略性就越强。
3 乳腺癌分子靶向治疗的地位
近年来，乳腺癌的分子靶向治疗取得了令人瞩目的进展，是近年来乳腺癌治疗研究最为活跃的领域，并有可能成为今后乳腺癌药物研究的主要方向。乳腺癌分子靶向治疗药物是一种小分子靶向治疗药物，与之前的一些靶向药物相比，因为其是小分子药物，因此更容易通过血脑屏障进入中枢神经，更直接作用于癌细胞，尤其是对乳腺癌脑转移治疗更为有效[7]。而且它是口服的，比较方便，副作用也比静脉注射的靶向药物小，因此在未来的治疗领域上应用可能会更广。
在2008年首届中国女性癌症高峰论坛日前在北京召开，会议中，约300名国内外肿瘤专家一致认为，虽然早期乳腺癌的复发和死亡率显著降低，然而晚期乳腺癌的治疗特别是伴有脑转移和耐药患者群的治疗仍是临床上有待攻克的难点。但随着新一类小分子靶向治疗药物的出现，即使是晚期脑转移性乳腺癌患者，其生存率也有望得到很大提高。
从目前临床治疗水平来看，靶向治疗还不能替代传统的化疗，但是可以作为治疗化疗失败病人的新手段，对老年人、体力状况差的病人，靶向治疗也可以作为首选治疗。只要选择病人很恰当，其疗效可以突破人们的想象。目前，乳腺癌的主要治疗手段仍是手术切除。早期、中期、中晚期的乳腺癌病人，只要身体状态能耐受手术，均应首选手术治疗，因为手术是直接切除病灶，减少局部复发，能最有效地提高患者的生存率。随着辅助治疗药物的发展，化疗反应也并不像人们想象中那样恐怖。而且从疗效来看，传统化疗在有效率、中位生存期等指标上，均比靶向药物要好。目前临床上的共识是“手术+放疗”，靶向治疗只是术后辅助治疗的一种重要的手段。
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