胸膜恶性间皮瘤临床病理特征及相关抗体研究
【关键词】 胸膜恶性间皮瘤;相关抗体;免疫组化
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【摘要】 目的 探讨胸膜恶性间皮瘤的临床病理特征及免疫组织化学的表达。方法 回顾性分析68例胸膜恶性间皮瘤的临床特点，采用常规he染色观察两者形态学特点，并应用免疫组织化学sp法检测ck5/6(角蛋白)、ck8/18(角蛋白)、ck20(角蛋白)、 cea(癌胚抗原)、 vim(波形蛋白)、mc(间皮瘤抗体)、cal(钙结合蛋白)、ttf1(甲状腺转录因子1)的表达。结果 胸膜恶性间皮瘤的主要临床症状是胸痛、胸闷，少数伴有气急、咳嗽及胸水。免疫组化标记68例恶性间皮瘤，66例(97%)ck5/6(+)，5例(7%)ck8/18(+)，0例(0)ck20(+)，61例(90%)vim(+)、68例(100%)mc(+)、68例(100%) cal(+)、0例(0)cea(+)、0例(0)ttf1(+)。结论 胸膜恶性间皮瘤临床症状无特异性，免疫组化联合抗体是诊断间皮瘤最好的方法。 ck5/6、vim 、mc和 cal是间皮瘤最好的阳性标记物，一组抗体的联合应用，基本上能够解决转移性腺癌和恶性间皮瘤的鉴别诊断问题，进而指导临床治疗。WWw.133229.CoM
【关键词】 胸膜恶性间皮瘤;相关抗体;免疫组化
胸膜恶性间皮瘤是一种少见的原发于胸膜的恶性肿瘤，约占整个胸膜肿瘤的5%，男性多于女性，近年其发病率有逐年增加趋势。由于间皮的多潜能分化功能致使恶性间皮瘤细胞形态多种多样，在光镜下与胸膜转移性腺癌、反应性间皮细胞及其他梭形细胞肿瘤不易鉴别，给临床和病理诊断工作带来困难，直接影响患者的治疗和预后。近年由于对胸膜间皮瘤认识水平的提高和电镜、免疫组化技术的应用，使胸膜恶性间皮瘤的诊断水平有了很大提高。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选用我院1998至2008年胸膜恶性间皮瘤活检或切除标本68例，男54例，女14例;年龄46～72岁，平均年龄58.7岁;40岁以上49例，有石棉接触者4例。临床主要以胸痛、胸闷为首发症状41例，气急、咳嗽18例，无症状9例。伴有消瘦、贫血、胸腔积液等恶病质20例。胸水检查：血性胸水12例，淡黄色清亮胸水 8例，胸水癌胚抗原测定正常17例，稍高于正常值3例。
1.2 主要试剂 免疫组化所用抗体来源见表1。表1 免疫组化所用抗体来源
1.3 方法 全部标本经10%中性甲醛固定,常规石蜡包埋制片，he染色，光镜下观察。sp即用型试剂盒及即用型ck5/6(角蛋白)、ck8/18(角蛋白)、ck20、cea、vim、mc、cal、ttf1鼠抗人单克隆抗体均购自北京中杉生物技术公司。所有标本均在同一条件下采用sp法进行免疫组化染色。切片厚度4 μm，dab显色,苏木素复染, 中性树胶封片。 染色步骤按试剂说明书进行。
1.4 免疫组化染色结果判定 ck5/6、ck8/18、ck20、cea、vim、cal肿瘤细胞胞质着色为阳性; mc肿瘤细胞胞膜着色为阳性; ttf1肿瘤细胞核着色为阳性，细胞胞质或胞膜呈棕黄色颗粒为阳性。阳性对照为已知阳性的肿瘤组织， 阳性细胞数<10%为阴性, ≥10%为阳性[1]。
2 结果
2.1 68例恶性间皮瘤免疫组化结果 见表2。
2.2 临床病理特征 恶性间皮瘤按其生长特点分为局限型和弥漫浸润型，局限型多为潜在恶性或低度恶性，包膜完整，生长缓慢，以压迫症状为主，手术易于切除，预后较好，但容易复发。弥漫型多为高度恶性，无包膜，生长快，胸腔内形成多发性结节，或胸膜弥漫性增厚，引起血性胸水。组织学分类包括上皮型、肉瘤样型、混合型和促结缔组织增生型，以上皮型最多见。本组研究上皮型58例、肉瘤样型2例、混合型7例和促结缔组织增生型1例。肉瘤样型预后好于上皮样及双向分化型。上皮型恶性间皮瘤，光镜下肿瘤细胞排列方式多样，呈腺管状、乳头状或实性片状、巢状。管状、乳头状结构是胸膜恶性间皮瘤最常见的形态。细胞圆形或卵圆形，核通常为单个，居中或稍偏位，核仁1～2个，有较丰富的嗜酸性胞浆。在高分化的恶性间皮瘤核分裂少见，分化差的间皮瘤核分裂多见，可见坏死，少数伴有砂粒体形成，偶见单个巨核瘤细胞。本组3例恶性间皮瘤细胞内可见空泡，呈印戒细胞形态，提示预后较差。
3 讨论
胸膜恶性间皮瘤是一种原发于胸膜脏层和壁层的恶性肿瘤。男性多于女性，偶有发生在儿童的报道。其发病的病因目表2 恶性间皮瘤免疫组化结果例前尚不完全清楚，国外报道其发生多与石棉粉尘接触有关[2],但国内报道均无石棉粉尘接触史[3，4]，本组研究中仅有4例有石棉接触史。近年来，有学者认为弥漫型恶性间皮瘤与石棉接触有关，而局限性纤维型间皮瘤与石棉无关[5]。根据国内资料统计，间皮瘤的发病率为0.04%[6]，国外发病率为0.07%～0.11%。但近年其发病率有逐年增多趋势。由于间皮细胞的多潜能分化功能致使恶性间皮瘤的形态比较复杂,在光镜下与胸膜转移性腺癌、反应性间皮细胞增生不易鉴别,给病理诊断带来一定困难,直接影响患者的治疗和预后。目前，胸膜恶性间皮瘤的诊断主要基于其临床表现、影像学检查和组织病理学检查，三者的诊断符合率最终决定诊断的正确性和治疗的有效性。关于间皮细胞的标记物，文献报道的不多，主要集中在mc和cal的研究上。
3.1 间皮细胞标记物 mc抗体是近几年才比较广泛应用于间皮瘤诊断的抗体，mc主要分布于间皮细胞中，腺上皮一般不表达。关于mc的报道较少。在本研究中，恶性间皮瘤mc的阳性率为100%(68/68)。这一结果表明，mc在恶性间皮瘤中有很高的阳性率，本研究证实了mc在恶性间皮瘤的诊断中有较强的特异性和敏感性，具有很高的应用价值。
3.2 角蛋白ck5/6 其用于间皮瘤的诊断罕见报道，ck5/6为高分子量的细胞角蛋白(58 kda和56 kda),在正常组织中,表达在皮肤的基底细胞和棘层细胞、部分前列腺基底细胞 、导管上皮的基底细胞以及部分鳞状上皮生发层细胞、肌上皮细胞和间皮细胞,腺上皮细胞阴性表达。因此,可用于鳞癌和腺癌,间皮瘤和腺癌的鉴别诊断。我们的研究表明68例间皮瘤66例ck5/6阳性表达，阳性率97%。
3.3 上皮性标记 cea 是相对分子质量为180kda的酸性糖蛋白, 是腺癌的重要标记物，胚胎时期含量较高,在成人结肠的正常黏膜上皮和其他组织中也有极低的表达。肿瘤组织分化越低则cea含量越高[7]。cea广泛存在于各种腺上皮源性肿瘤中,尤其是各种腺癌细胞中, 胃肠道腺癌的阳性率较高,乳腺癌、肺癌和卵巢癌也可有不同程度的表达,而体腔间皮细胞不含cea, 在间皮瘤和增生性间皮细胞中不表达或低表达，因此cea是鉴别腺癌和间皮瘤的重要标记物。
3.4 间皮细胞标记物 cal(神经特异性钙结合蛋白)是一种分子量为29 kda的钙结合蛋白,存在于神经元及其他细胞中,腺癌极少表达[8]，doglioni等[9]发现, cal是鉴别恶性间皮瘤最特异性的标记物, 本组病例的敏感性达到100%。cal抗体在鉴别腺癌和间皮源性肿瘤中的价值被越来越多地证实。
3.5 vim是间叶源性肿瘤标志物,绝大多数癌细胞为阴性表达[10],恶性间皮瘤和反应性增生的间皮细胞中表达呈阳性[11]，本研究vim在恶性间皮瘤中的表达率为90%，具有很高的特异性。
3.6 ck8/18 此抗体所识别的是分子量分别为52 kda(ck8)和45 kda(ck18)的细胞角蛋白，主要标记各种单层腺上皮，鳞状上皮一般不表达此类抗原。因此可做为腺上皮及其来源的肿瘤的首选标记物。
3.7 ck20 是分子量为46 kda的角蛋白，存在于正常的胃肠道上皮、移行上皮、merkel细胞及其来源的肿瘤，主要用于标记胃肠道上皮细胞及其来源的肿瘤。对判断转移瘤是否来源于消化道有重要的诊断意义。
3.8 ttf1 是分子量为38～40 kda的核蛋白，在胎儿肺组织和成人ⅱ型肺泡上皮中存在，只表达于肺和甲状腺原发的癌[12]，在肺肿瘤研究中发现，大多数肺的小细胞癌、原发性和转移性腺癌、小部分大细胞癌、大多数的非典型类癌抗ttf1阳性，而鳞癌及大多数典型类癌则阴性。ttf1阳性，组织学上排除甲状腺来源即可确定为肺来源的肿瘤。
3.9 鉴别诊断
3.9.1 转移性肺细支气管肺泡癌:肺细支气管肺泡癌组织学形态与上皮型恶性间皮瘤相似，影像学检查可发现肺的占位性病变，免疫组化ttf1、cea阳性表达，vim 、mc和 cal阴性。ttf1作为肺癌的特异性抗体，可除外肺的转移性肿瘤。
3.9.2 来源于消化道腺癌的转移:胃、十二指肠壶腹部癌晚期可浸润或转移到胸膜，但首先以消化道症状为首发症状，胃镜和纤维结肠镜检可直接发现肿瘤的原发部位。组织学上消化道的腺癌以粘液腺癌为主，乳头样结构少见，免疫组化ck8/18、ck20阳性表达。ck20是一种ⅰ型角蛋白，主要在胃肠道上皮中表达。vim、mc和 cal则阴性。
3.9.3 肉瘤样间皮瘤与其他肉瘤:肉瘤样间皮瘤与其它类型肉瘤的鉴别困难，以下几点有助于从光镜方面诊断此瘤：①结合该瘤发生的特殊部位;②寻找肿瘤双向分化，尤其当怀疑此瘤时应多取材制片观察;③瘤细胞移行过渡现象;④多种不同类型瘤细胞混合存在;⑤临床表现危重，但瘤细胞核分裂像较少见;⑥相关抗体的应用也有助于鉴别其它类型的肉瘤。
3.10 治疗与预后 恶性间皮瘤预后极差，一般病程在1～2年，半数以上死于诊断后1年内，病变局限者手术切除后预后稍好，但复发率较高，放化疗效果不明显，局限型间皮瘤首选手术切除，大部分可延长寿命，改善生活质量。弥漫型因恶性程度高，病变广泛，手术死亡率高，故不提倡手术切除。美国国家癌症中心应用顺铂行腹腔内热灌注化疗结果表明,患者2年生存率80%,肿瘤无进展性平均生存期为26个月[13]。而随着分子生物学和免疫学的不断进展,最有前景的生物、基因治疗,以及免疫治疗将为我们提供更多的有效治疗方法,相信恶性间皮瘤的诊断和治疗将更加完善,预后将更加良好。
综上所述, 应用常规he切片和免疫组织化学相结合的方法对恶性间皮瘤有极大的帮助，应用有效的抗体组合基本上能解决恶性间皮瘤的诊断问题， ck5/6、vim、mc和 cal对间皮瘤是一组敏感性和特异性较好的抗体组，而ck8/18、 cea对腺癌敏感。因此在恶性间皮瘤的诊断中，ck5/6、ck8/18、cea、vim、mc和 cal是目前最有效的抗体组合，可以大大提高诊断的准确性，而且方法简便易行，值得推广。
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作者：邢荣格 张欣 张晓玲 周玮玮 苗玉作者单位：061001 河北省沧州市中心医院病理科
