全科医师规范化培训中加强人文医学教育的实践党中央、国务院提出的大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型卫生服务体系，是切实、有效解决“看病难、看病贵”问题，实现“人人享有基本医疗保障”新医改目标的重要举措。而培养合格的全科医师无疑是达到这一目标的最佳途径。
我院作为上海市全科医师临床培训基地之一，积极参与了上海市全科医师的规范化培训工作。与以往的本科生实习、住院医师规范化培养和研宄生教育不同，全科医师由于其工作性质和所承担责任的特点对其培养模式、方法和内容都提出了新的要求。在培训中切实感受到，应特别加强全科医师人文医学教育，并在临床实践中为其创造学习、应用人文医学理念的条件。
1.人文医学的内涵
在大众眼里，医学被认为是最具人文精神的学科，医生应该是最富有人情味的职业。传统医学是人文主导型的医学，具有丰富的人文主义精神资源。我国古代将医学称为“仁术”，医生被称为“仁爱之士”。现代医学模式把人的健康问题置于社会关系中去理解，医学人文精神是一种以尊重人为核心的人道伦理意识和精神，它既体现为医疗环境所需要的人性氛围，也体现出医务人员的人文素质。
人文医学教育包括在理念层面培养人文精神和在实践层面培训人文医学技能。人文精神是人文的核心，是指人类发展中形成的优秀文化积淀、凝集而成的精神，是人一种内在的精神品格。人文医学是对医学中的人文内涵的概括和抽象，是人文科学、社会科学同医学相结合的交叉性学科群。它包括医学伦理学、医学心理学、医学哲学、医学方法学、医学人类学、医学美学、医学社会学、医学逻辑学等人文医学执业技能”（S?il是指执业医师除掌握医学专业知识外，还要求具备人文方面的工作能力。其具体内容包含医德、医患沟通能力、医疗工作心理适应能力、管理决策能力、医师社会化技能、医疗团队合作精神、医疗机构的项目管理和运用医事法律预防与处理医疗纠纷的能力等。
2.加强全科医师人文医学教育的必要性
全科医师的职责。全科医师是为个人、家庭和社区提供基本卫生保健服务和社区卫生服务的医生，是一种实用型人才，所需综合能力包括了诸如疾病的综合诊疗能力、人群的健康管理能力、社区卫生服务的理论、方法和营销管理能力等。他们既是基本医疗保健服务的提供者，也是健康与疾病咨询的服务者、教育者、社区管理者、基层卫生决策者，更是社区居民的朋友。因此，以问题为目标、以人为中心、家庭为单位、社区为范围的健康照顾职责不仅要求全科医师具有全面的医学知识、扎实的临床技能基本功，还必须具备广博的人文知识、良好的沟通能力和管理技能。
人文医学精神贯穿于全科医师执业全程。全科医师工作在社区，其基本的职能是为社区居民提供基本卫生保健与服务，全科医师的工作范围、服务对象与工作性质都体现着医学的本质特性——人文性医学人文精神的精髓在于尊重人、关心人、爱护人，钟南山院士提出医学人文精神主要体现在“想方设法治好病、防好病'对于全科医师而言，要与社区居民形成良好的伙伴关系，保证工作的顺利开展必须始终贯彻发扬医学人文精神。
人文医学执业技能是全科医生必备的技能。除了具备良好的医疗技术和医德，要让社区居民愿意进社区医院、信任全科医师，真正发挥全科医师“健康守门人”的重要使命，人文医学执业技能的掌握也是必备条件。具体的说，全科医师具有良好的医患沟通能力、贯彻医学伦理所要求的尊重与自主、知情与保密等各种原则，就能赢得病人的信任，获得良好的依从性，帮助病人建立信心，提升治疗与康复的效果；全科医师学会应用卫生管理学、卫生经济学的方法进行科学的管理决策、正确的统计分析，就能保证社区卫生预防保健工作的系统性和科学性，为卫生管理决策机构提供有效而真实的数据资料。
3.全科医师规范化培训中人文医学教育力度不足
2000年起上海开始全科医师规范化培训的试点工作，2006年上海市出台了《上海市全科医师规范化培训试行办法年）》并在多家三级甲等教学医院建立全科医师临床培训基地，为全科医师规范化培训的可持续发展创造了条件。但是在实施的过程中，对人文医学教育的投入和力度不足，可能会影响全科医师规范化培训的效果。
人文医学课程设置比例不足。全科医师规范化培训大纲中涉及人文医学的课程仅有医学伦理学一门，而培训对象虽然经过大学本科医学教育，但我国大部分医学院校开设的人文课程很少，学生真正能掌握应用的则更少，不能满足全科医师日后工作的需要。
人文医学教育手段缺乏，理论与实际应用脱节。人文素质的培养是一项系统工程，最重要的是理论结合实际，在临床实践中将人文精神渗透其中，综合运用人文执业技能。而目前我国的人文医学课程还处于课堂授课阶段，各门课程互相独立，缺乏与医学的充分结合，不能有机贯穿于对学生的能力培养之中，学生也仅满足与应付考试，没有自觉的把所学习的人文医学知识应用与实践之中。全科医师规范化培训中尚无针对医患沟通技巧、卫生管理、团队合作等全科医师必备的技能进行相应培训，而带教教师常常也会忽视人文医学教育方面的指导。
4.加强人文医学教育的手段
合理设置课程，讲求实用。全科医师培训中人文医学课程的设置应紧密结合社区卫生服务的实际需要，以实用为主要原则。重点包括医德教育、医患沟通技巧、医疗团队合作技能、医学伦理学、医事法律和卫生统计学等。其中医患沟通技巧中可涵盖医患沟通概要，和谐医患沟通模式，与病人建立关系的技能，对病人解释病情的技能，与病人共同制定治疗计划的技能，向病人通告坏消息的艺术以及应对难缠病人的技能。卫生统计学教学注意理论结合实践，重点讲授社区流行病学调查的设计与实施。
采用多样的授课形式，提高学习效果。人文医学教育涵盖面广，要达到良好的学习效果，远非单纯的课堂教学能够实现。针对全科医师培训，更应采用开放式、互动式教学，鼓励学生主动参与、互动启发。通过经验分享、案例分析、小组讨论、观摩录像、角色扮演等方法，让学生在实践中掌握人文医学技能，理解“以人为本”的深刻内涵。在临床轮转中带教教师可结合具体病例给学生讲解如何与病人建立良好的医患关系，如何与患者沟通，并给学生充分的实践机会，带教教师通过示范、旁听、点评，帮助学生提高医患沟通能力。同时，带教教师要注意言传身教，用自己的实际行动感染、带动学生，为学生树立身边的典范。
创新的评价体系，能力优先。全科医师规范化培训虽然己形成了一套较完整的考核与评判方法，但在人文医学教育方面仍缺乏有效的考评手段，还停留在“考一张卷子”的阶段。如前所述，人文医学教育的最终目的是提高医生的人文素质和人文执业技能，因此，反映能力高低的创新评价体系才是我们所亟需的。这一评价体系应从理论基础、实际应用等多方面，采用笔试、面试、场景分析、社区流调、撰写心得体会等方法全方位进行评价。此外，平时轮转带教教师所观察到的学生医德医风、医患沟通能力、团队精神等情况也应作为重要一环计入总分。
5.我院开展人文医学教育的收获和体会
在我院进行的全科医师规范化培训中，不仅将医学伦理学讲座作为学生下科室轮转之前的必修课，还将医患沟通技巧、医德医风教育、医事法律、社区流行病学调查等融入临床轮转，根据课程特点采用典型案例分析、带教教师示教、模拟场景、人机对话等方式进行培训，学生们普遍反映我院的人文医学教育内容广、重实效，不仅帮助他们树立了正确的人文医学理念，提高了职业素养；还促使他们掌握了基本的医患沟通技能，为他们曰后的社区医疗卫生工作奠定了坚实的基础，增强了做一名优秀全科医师的信心。
在临床实践中，部分临床带教教师由于临床工作繁忙，对人文医学教育不够重视，特别是自身模范作用做得不够好；少部分受训学生未能理解人文医学课程的重要性，不主动参与、也不积极实践，影响了培训的效果。此外，针对全科医师规范化培训尚缺乏有针对性的人文医学教材。这些都是我们今后工作中需要努力探索、改进的问题。
正如捷克着名作家米兰·昆德拉所言：人文关怀是一棵长满可能性的树，只要我们精心呵护，定能结出丰硕的果实。人文医学是医学的重要组成部分，是全科医师的必备素质与技能。在全科医师规范化培训中开展人文医学教育不仅是全科医师职责所需，对于促进人文精神在社区医学实践中的渗透，实现社区卫生事业的蓬勃发展同样具有重要的意义。
作者：边琪，宋彬，郭志勇，徐晓璐（第二军医大学附属长海医院，上海 200433）
