静脉用药调配中心( pharmacy intravenous admixture serv-ice,PIVAS) 是医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行用药适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药品进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程[1,2].我院 PIVAS 于 2007 年开始为全院临床科室提供药学服务，现每日配置 4 000 余袋成品输液。PIVAS 的工作特点决定了所有药品均需全部拆零调配，大量的配置工作及繁杂的工作流程增加了药品破损的几率，使 PIVAS 的药品破损率远高于药剂科其他部门。
药品运输、拆零、上架、发药、摆药、配置及送药等都是药品破损的高发环节。药品破损品种、数量及金额的增加，成为药品盘存管理的难点。药品的破损不仅是医院经济上的损失，更是社会资源的浪费，处理不当还会对环境造成一定的污染[3].现通过对我院 PIVAS2013 ~ 2014 年药品破损情况进行统计，对破损药品的品种、原因、剂型、数量、规格和包装等进行分析，讨论降低我院 PI-VAS 药品破损率的方法，为如何降低 PIVAS 药品破损率提供参考。
1 资料和方法
1. 1 资料 我院 PIVAS 2013 ~ 2014 年的破损药品数量、生产厂家、规格、包装、破损原因等相关数据。
1. 2 方法 对我院 PIVAS 破损药品的品种、规格、剂型、数量、破损原因和包装等进行统计分析。并对易破损的药品、贵重药品及环境污染性药品的破损进行分析。
从 PIVAS 工作流程进行分析，即领药入库、拆除药品外包装、已拆零药品由二级库运输至药品存放室内上架、摆药、配置、成品复核、送药等环节将药品破损的原因进行分类，对药品的包装、剂型、规格及人员操作对药品破损的影响进行分析。
2 结果
2. 1 破损药品品种、数量及破损率分析 对我院 PIVAS 的破损药品按以下公式进行统计分析，药品破损率 = 药品破损总金额/药品出库总金额 ×100%,各原因药品破损比 = 该原因药品破损金额/药品破损总金额 × 100%[4].得到结果如表 1 所示，可以看出，2013 ~2014 年破损品种都占到了总用药品种数的 50% 左右，同时破损数量比例都维持在万分之三左右，破损金额都在万分之五左右。
2. 2 药品破损原因分析。
药品破损的原因多种多样[5 ~7],对我院 PIVAS 破损药品的原因进行分析，由表 2 可以看出，两年中调剂、摆药及贴签破损都占到第 1 位; 排在第 2 位的药品原装破损包括药品运输过程中的破损，所占比例较高，应当及时反馈厂家和物流注意; 人员拆包引起的破损占第 3 位。
2. 2. 1 药品调剂、摆药及贴签环节破损 药品调剂、摆药及贴签环节都是药品拆零后进行的操作，由于药品的外包装已经拆除，摆药的数量较大，涉及操作环节多，空间拥挤等极易引发裸包装药品的破损。 2014 年配置组数增加，摆药区空间未增加的情况下此原因导致破损比例增加较多。
2. 2.2 拆除药品外包装环节破损分析 药品在拆除外包装过程中，由于人员操作不当等各种原因导致的药品破损亦常有发生，2013 年由于人员操作不当引起的药品破损占到了该年破损药品总数的 25. 47%.通过改进拆药区布局、增加拆药台、加强人员培训，2014 年由人员操作不当引起的药品的破损比例较 2013 年有大幅下降。两年中拆药操作不当等因素导致的破损均为当年药品破损的第三大原因。
2. 2. 3 药品上架环节破损 药品上架环节为已拆除外包装的药品在由二级库搬运至摆药准备室时药品上架至药盒内的环节，引发药品破损的主要原因为药盒过硬，下药时追求速度整盒药品倒入等。
2. 2. 4原包装、运输等环节破损 由于药品在出厂时可能存在原包装破损或运输及搬运时人为造成的破损，而药品验收入二级库时，由于药品在外包装上无差异，所以极少能够发现药品的原包装破损，而在拆除外包装时，拆药人员发现药品存在的原包装破损包括药品漏液、发霉、药品的标签标识印刷不明或无标签、西林瓶的原装铝盖脱落、药品表面被污染或药瓶开裂等情况。因此，药品原包装破损数量较大，约占破损药品总数的四分之一左右，为药品破损的第二大原因。
2. 2. 5 药品配置环节破损 在药品配置过程中，掰开安瓿破碎、震荡助溶中摔碎或破裂、输液扎破、盖脱落、溶解不完全、颜色特殊、药品裂缝等情况导致的药品浪费等，也归为药品破损范畴; 同时因为有些科室要求配置的药品规格不切实际，在实际摆药和集中配置过程中易出现混淆及配错的可能，增加了配置人员的工作量，也加大了药品破损的概率[8 ~10].我院 PIVAS 的配置破损率 2014 年较 2013 年有较大幅度增长，主要原因是 2014 年工作不熟练的新进人员增加及配置时追求配置速度而未使用砂轮锯安瓿。
2. 2. 6 成品复核、送药及其他环节破损 在成品复核及运输过程中摔碎、成品输液挤压或扎破漏液; 打包和退药过程中也有药品破损情况发生。药品盘点时需要每支药品查看批号，全部药品进行整理也存在一定破损，但这些流程总破损比例都比较低，不足 3%.
2. 3 药品的包材及规格对药品破损的影响分析 药品的包材及规格对药品的破损率也有一定影响，结果见表 3.由表 3 可以看出，无论是安瓿瓶还是西林瓶都是包装规格介于中间的规格易碎，最容易破损的为安瓿包装，其中 5mL 和 10 mL 破损量最大，不但因为其用量大，同时因为这两种规格瓶体普遍比 20 mL 更薄易碎。
通过对破损率排在前 10 位的药品包装进行分析发现。易破损药品大部分为安瓿包装，且有些药品外包装复杂，如瓜蒌皮注射液、脑苷肌肽注射液、丹红注射液、曲克芦丁脑蛋白水解物注射液、左氧氟沙星注射液、兰索拉唑等药品，增大了其在拆除外包装时的破损几率。部分安瓿为易折安瓿，虽然在一定程度上方便掰开，但在拆药时容易碰断颈部。摆药等流程中的破损几率加大，如奥拉西坦等，安瓿在熔封时由于各种原因，加之内部压力大，可以导致安瓿头部脆易碎等。
而有些药品由于包装不完善，在运输过程中容易出现破损，如注射用五水头孢唑啉钠，在更换包装后有导致其整件药品破损约三分之一的情况发生。
2. 4 贵重药品破损分析 对贵重药品中单价 100 元以上的药品的破损统计如表 4 所示，共涉及 15 种药品，破损数量占到破损药品总数的 14. 51%,但金额占到了破损药品总价值的 41. 44%,说明对贵重药品的管理应当加强。特别是针对新引进的贵重新药品种，应加强工作各环节培训，引起工作人员的注意，防止因为工作人员对其外包装、操作不熟悉等原因易导致其破损。
2. 5 环境污染性药品破损分析。
环境污染性药物主要是抗菌药物和抗肿瘤药物，因为抗菌药物的破损会污染环境，而抗肿瘤药物通常具有细胞毒性，其破损会对 PIVAS 工作人员造成一定的生理伤害，长期的职业暴露亦会使工作人员受到一定伤害。虽然 2013 年和2014 年环境污染性药品仅占破损药品总数的 8% 左右，但其破损更应引起注意，特别是抗肿瘤药品的破损，若处理不当，会对 PIVAS 工作环境造成污染。
3 讨论
由于 PIVAS 的药品管理有其特殊性，配置过程需全部拆零，并存在输液加药配置等流程，与药剂科其他部门相比，药品破损环节增多，药品破损不可避免。如何把每一个可控环节的药品破损率降到最低，是 PIVAS 药品管理的重点[11].故为保障静脉用药调配中心的工作高效、优质及安全，必须建立完善的制度，使工作流程标准化[12].如同建立差错上报制度一样，完善对药品破损及时详细地分类登记，提高药品破损的登记率，直观地显示药品破损的分布，分析药品破损原因，可以为及时制定有效的减少破损的措施奠定基础，也是避免药品管理漏洞的有效方式。
通过对我院 PIVAS 各个工作流程的药品破损情况统计分析，虽然药品破损不可避免，如何有效持续降低药品的破损率，应将重点放在破损率较高的环节，并对各个流程降低破损概率提出对策。
3. 1 针对各环节药品破损的对策
3. 1. 1 针对药品摆药及上架环节药品破损的对策 ①药品摆药环节： 严格按照操作流程进行摆药，做到摆药筐有序摆放，瓶装输液和摆药筐尽量避免过度叠加; 应及时淘汰和更换破损的摆药筐，避免因为摆药筐问题而导致的传药破损;②药品上架环节： 药架应当定期清理，检修，合理安排摆药准备室药架，常用且易碎注射剂须摆放在易操作部位; 适当减少药品的上架次数。
3. 1. 2 针对药品配置环节药品破损的对策 由于输液瓶或者输液袋被安瓿划破或被针头扎漏是可以避免的，但在配置过程中震荡引起的西林瓶破碎是不可避免的，只能相对降低破损率输液加药环节： ①加强输液配置人员的培训，培训内容包括加药混合操作规范等。对于加药有特殊要求的药品，必须有相关的文档，整理入档，定期培训[13]; ②加药时输液有序摆放，玻璃安瓿规范开启，减少因为安瓿划破输液袋而引起的输液漏液的现象。我院 PIVAS 在交班会议时对工作的总结和培训，对降低药品破损率是有成效的。
3. 1. 3 针对药品原包装及拆包环节破损的对策 PIVAS 工作的特殊性是必须将药品全部拆零，已拆零的药品易破损，在此环节提出对策： ①拆药操作不当破损[13]: 制定和完善拆药岗位人员的操作规程，规范拆药工作流程，对于易碎安瓿必须做到拆包装后有序摆放; ②原包装破损： 须加强药品的入库审核检查工作，力求减少原包装破损、混浊、变色及无标识或标识不清的药品的入库; 拆药过程中若发现的原包装不合格的药品须记录下药名、厂家、批号、效期、数量等详细信息，药品存放在不合格品区，与厂家或医药公司协商退换。
3. 1. 4 针对成品复核及送药环节药品破损的对策 此环节破损情况较少，但仍应杜绝其破损情况的发生。①成品复核环节： 加强部门人员培训，复核流程按照规定进行，减少输液成品复核时间，减少复核时成品输液的摔碰，减少破损; ②送药环节： 送药须规范有序，避免输液袋受到过多挤压而产生漏液、破损等情况，对于打包药品可以根据情况设置专门的打包药箱，减少打包退药时因为挤压等原因而导致的破损。
3. 2 针对破损率较高药品的对策 将破损率较高的药品汇总制作成易破损药品明细单，并根据各个月的破损情况及时调整，在交班会进行培训，使工作人员对于易破损的药品有较清晰的认识，在各环节的操作上都格外谨慎。及时向厂家反馈破损率较高的药品的信息，对于包装不合理的建议其更换包装等，同时向供药的医药公司反馈，让其注意在运输和搬运时避免摔碰、整件药品过度码装等问题，同时协商退换破损药品等。
3. 3 针对贵重药品破损的对策 贵重药品虽然破损数量较少，但是破损金额大。①应制定贵重药品清单，在贵重药品较多时，着重选取破损比例较大的贵重药品制作成清单，并在交班会上进行强调和培训; ②对于新引进的药品，特别是贵重药品，在引进初期要对其包装特性、操作方法等加强培训，以减少其破损概率。
3. 4 针对环境污染性药品破损的对策 此类药品的破损率虽然不高，但是由于其破损会污染环境，更会对工作人员造成伤害，所以不能忽视其内在风险，对于降低其破损率至关重要。该类药品除了专柜存放、设置警示标语外也须要有完备的污染性药品破损处理措施; 在工作人员对其操作时要有必要的防护且需小心操作。
参考文献：
[1] 中华人民共和国卫生部。 静脉用药集中调配质量管理规范[S]. 北京： 人民卫生出版社，2010.
[2] 赵方允，李娟。 静脉用药调配中心岗位设置方法及应用[J]. 药学研究，2014,33( 5) :297 -298.
[3] 王晓梅，徐雯宇，金烈洲。 浅谈我院门诊西药房降低药品报损率的方法[J]. 海峡药学，2008,20 ( 8) : 196- 197.
