【关键词】 肾穿刺取石术;多脏器功能障碍;护理
微创经皮肾穿刺取石术(mpcnl)是临床治疗尿路结石的常用手术方式之一,与其他术式比较具有损伤小、适应证广、操作安全、并发症少、费用低、住院时间短等优点,虽然mpcnl是一种安全、有效的微创手术，但不可避免地也会发生一些并发症，出血是mpcnl术最常见最严重的并发症[1]。大量出血可引起失血性休克，因为急性微循环灌流不足，细胞缺氧，导致全身重要脏器的功能障碍，病人多病情复杂，并发症多，病死率高。2009年5月icu病房成功抢救1例微创经皮肾取石术后引起多脏器功能障碍的病人，经过精心的治疗和护理，于术后第10天病人病情稳定，转出icu病房，现报告如下。
1 病例介绍
病人，女，40岁，农民，以“反复腰部疼痛2年,再发伴加剧6 d”为主诉，诊断：右肾结石伴积水;左肾结石。于5月15日上午在连续硬膜外麻醉下行右肾mpcnl术，术中出血800 ml，术后转入icu，转入时病人意识清楚，面色口唇苍白，体温不升，心率130/min，呼吸25/min，血压91/57 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)，中心静脉压(cvp)6 cmh2o,肾造瘘口敷料可见大量血性液渗出，医生立即予换药，稍加快补液速度、止血、多巴胺升压、输红细胞等处理。wWW.133229.CoM术后2 h，双肾造瘘管引流出血性液450 ml，急行床边腹部b超检查，结果示：腹腔见大量液体，医生即行床边诊断性穿刺，腹腔抽出不凝固血，遂急送手术室在气管插管全身麻醉下行剖腹探查+右肾止血术，术中出血量3 200 ml，术后予镇静、止血、升压、输全血、红细胞、血浆、冷沉淀及腹部腹带加压包扎等处理。但病人血压进行性下降，创面渗血不止，凝血机制异常，术后2 h，双肾造瘘管引流及腹腔引流共引出血性液1 000 ml，经快速补液、输血，止血药加强止血，多巴胺维持血压等处理，病人血压仍低，出血量持续增多，1 h后引流管引出血性液1 100 ml，又送手术室行剖腹探查+右肾切除术。术后继续予扩容、止血、输血、升压抗炎等治疗。术后第2天开始，病人相继出现急性肺水肿、心功能不全、急性肾衰竭、肝功能损害、凝血功能障碍、水、电解质及酸碱平衡紊乱等现象，气管及口腔内吸出大量粉红色泡沫痰，心率加快，最高达160/min，尿量减少，肌酐、尿素氮均升高，凝血功能3p试验阳性，凝血酶原升高，高钾低钙、低蛋白血症，口鼻腔出血不止，双肾窝引流及腹腔引流引出大量血性液，动脉穿刺点可见较多血性液渗出。立即予强心、利尿、输血小板、冷沉淀、血浆、白蛋白，镇静、加强抗感染，保肝、降钾补钙等抢救，拔除动脉导管并予局部压迫至不出血再加压包扎,请耳鼻咽喉科医生会诊予鼻腔填塞止血。病人病情未明显改善，请省里专家会诊，专家建议病人无再出血停用止血药，补充血浆，床边crrt治疗消除炎症介质、降血钾、降肌酐、补钙保持电解质平衡，呼吸机改为压力控制，使用糖皮质激素，留置胃管加强营养支持等治疗。5月18日行床边crrt治疗，5月19日病人意识清楚，行crrt治疗2 d，病人的急性肺水肿、心力衰竭症状迅速得到控制，肝、肾、凝血功能好转，3p试验弱阳性，贫血改善，高血钾、低血钙也得到及时纠正，脱水量均可达到预期目标，满足临床补液的需要。 5月23日撤除呼吸机及多巴胺等升压药物，病人生命体征平稳,病情稳定，5月25日回普通病房继续治疗。
2 护理
2.1 专人护理，密切观察病情变化 ①持续心电监护，严密监测生命体征、血氧饱和度、中心静脉压的变化，观察意识、皮肤色泽的和肢体活动情况，每15 min～30 min记录1次，发现病人突然意识丧失，瞳孔出现变化，呼吸困难，呼吸频率快，血压下降，心率加快，应立即报告医生并做好抢救准备。②观察切口及引流口的渗血情况，渗血多时及时换药，密切观察引流液的颜色、量和性质，发现异常及时报告医生予以处理。③准确记录24 h出入量，严格控制输液量及输液速度，掌握水电解质平衡情况，入量尽量以肠内营养为主，不能进食留置胃管给鼻饲流质，尽可能地通过胃肠道摄入营养,以免加重心力衰竭和肺水肿。④病人应绝对卧床休息,尽量少搬动,特别注意出血倾向,口鼻出血者观察止血效果,进行动脉、静脉采血，肌肉注射后应压迫针刺部位至少5 min以上，以防出血或血肿。
2.2 预防肺部感染 保持呼吸道通畅是救治工作的重点，要保持气道干净、通畅、湿润，及时吸痰和气道湿化，在吸痰前后给予吸纯氧，保证氧的供应。合理使用抗生素加强抗感染也是抢救此类病人的关键。当细菌学原因不明时，可先经验用药，联合使用广谱、强效的抗生素，然后根据细菌培养结果调整抗生素，但对长期使用者要警惕多重感染。
2. 3 crrt治疗的护理 保持机器的正常运转、血路的通畅，防止空气栓塞，根据机器提示及时更换置换液，更换时要防止空气从置换液管路进入血路，置换液配制时必须严格执行消毒隔离制度及严格无菌操作，主张现配现用。导管的护理：穿刺口保持清洁、干燥，每天更换深静脉导管穿刺处敷料，渗血、潮湿随时更换，保持导管出口和接头处无菌，肝素帽一次性更换。还要保持导管位置良好以保持充足的血流量[2]。固定好股静脉导管，防止管道受压、扭曲、折叠、脱落，治疗期间病人体位不宜变动太大，也不能大幅度运动，以防导管脱出，烦躁者可适当约束或镇静。 密切观察动脉压、静脉压、跨膜压数值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。抗凝剂应用期间，要严密观察出血情况。发现血滤器及管路凝血，需及时更换。正确采集各种标本,定时检查监测血生化、血常规、凝血功能、血气，根据检验结果调整置换液中钾、钠、钙、碱的入量，以维持内环境的稳定。
2.4 药物治疗的护理 及早应用镇静剂以解除病人的焦虑和恐惧心理，但要注意意识及呼吸是否抑制，在快速应用大量利尿剂减少血容量、减轻心脏负荷的过程中要密切观察血压、中心静脉压、水电解质及酸碱平衡的变化。在保证血容量、治疗低血压、维持水电解质及酸碱平衡时要避免使用对肝肾毒性的药物，以免加重肝肾功能损害。
2.5 心理护理 因病人病情危重、病情变化迅速，病人及家属、心理压力大，因此医护人员在抢救现场应保持安静，讨论病情应避开病人，不要当着病人的面议论病情变化、出血量等，对病人不利的话少讲，以免加重病人的思想负担。同时医护人员还应态度认真、操作轻柔、动作敏捷，使病人有安全感。病人清醒时应做好心理护理，并向家属做好解释和安抚工作，避免探视时他们的不良情绪影响病人。
3 讨论
多脏器功能衰竭的病人，病情危重，死亡率高，在抢救过程中，医护人员应互相合作，积极配合，予以抗感染、抗休克改善组织供血、供氧，保持呼吸道通畅，使用抗凝剂、补充凝血因子、成分输血、床边crrt等治疗过程中，能够正确、及时给药，严格掌握药物剂量，严密观察治疗效果，正确采集各种标本，根据血常规、血生化、凝血功能、血气分析等实验室各项指标，随时调整剂量，预防了各项不良反应的发生，取得了抢救成功。当然脏器的支持和维持也十分重要，能够合理用药，减少脏器的损害程度，为脏器功能的恢复赢得了时机。护理人员的严密监测和熟练掌握各种仪器的功能，做好基础护理，预防各种并发症，按照病人的个体特征制订有效的护理措施，也是抢救和治疗能够顺利进行，并达到预期目标的关键所在。
【参考文献】
1] 王秀贞.经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石的护理[j].浙江临床医学,2008(5):53.
