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微创经皮肾穿刺取石术后引起多脏器功能障碍的

2015-07-03 12:28 来源:学术参考网 作者:未知

【关键词】 肾穿刺取石术;多脏器功能障碍;护理

微创经皮肾穿刺取石术(mpcnl)是临床治疗尿路结石的常用手术方式之一,与其他术式比较具有损伤小、适应证广、操作安全、并发症少、费用低、住院时间短等优点,虽然mpcnl是一种安全、有效的微创手术,但不可避免地也会发生一些并发症,出血是mpcnl术最常见最严重的并发症[1]。大量出血可引起失血性休克,因为急性微循环灌流不足,细胞缺氧,导致全身重要脏器的功能障碍,病人多病情复杂,并发症多,病死率高。2009年5月icu病房成功抢救1例微创经皮肾取石术后引起多脏器功能障碍的病人,经过精心的治疗和护理,于术后第10天病人病情稳定,转出icu病房,现报告如下。

  1 病例介绍

  病人,女,40岁,农民,以“反复腰部疼痛2年,再发伴加剧6 d”为主诉,诊断:右肾结石伴积水;左肾结石。于5月15日上午在连续硬膜外麻醉下行右肾mpcnl术,术中出血800 ml,术后转入icu,转入时病人意识清楚,面色口唇苍白,体温不升,心率130/min,呼吸25/min,血压91/57 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa),中心静脉压(cvp)6 cmh2o,肾造瘘口敷料可见大量血性液渗出,医生立即予换药,稍加快补液速度、止血、多巴胺升压、输红细胞等处理。wWW.133229.CoM术后2 h,双肾造瘘管引流出血性液450 ml,急行床边腹部b超检查,结果示:腹腔见大量液体,医生即行床边诊断性穿刺,腹腔抽出不凝固血,遂急送手术室在气管插管全身麻醉下行剖腹探查+右肾止血术,术中出血量3 200 ml,术后予镇静、止血、升压、输全血、红细胞、血浆、冷沉淀及腹部腹带加压包扎等处理。但病人血压进行性下降,创面渗血不止,凝血机制异常,术后2 h,双肾造瘘管引流及腹腔引流共引出血性液1 000 ml,经快速补液、输血,止血药加强止血,多巴胺维持血压等处理,病人血压仍低,出血量持续增多,1 h后引流管引出血性液1 100 ml,又送手术室行剖腹探查+右肾切除术。术后继续予扩容、止血、输血、升压抗炎等治疗。术后第2天开始,病人相继出现急性肺水肿、心功能不全、急性肾衰竭、肝功能损害、凝血功能障碍、水、电解质及酸碱平衡紊乱等现象,气管及口腔内吸出大量粉红色泡沫痰,心率加快,最高达160/min,尿量减少,肌酐、尿素氮均升高,凝血功能3p试验阳性,凝血酶原升高,高钾低钙、低蛋白血症,口鼻腔出血不止,双肾窝引流及腹腔引流引出大量血性液,动脉穿刺点可见较多血性液渗出。立即予强心、利尿、输血小板、冷沉淀、血浆、白蛋白,镇静、加强抗感染,保肝、降钾补钙等抢救,拔除动脉导管并予局部压迫至不出血再加压包扎,请耳鼻咽喉科医生会诊予鼻腔填塞止血。病人病情未明显改善,请省里专家会诊,专家建议病人无再出血停用止血药,补充血浆,床边crrt治疗消除炎症介质、降血钾、降肌酐、补钙保持电解质平衡,呼吸机改为压力控制,使用糖皮质激素,留置胃管加强营养支持等治疗。5月18日行床边crrt治疗,5月19日病人意识清楚,行crrt治疗2 d,病人的急性肺水肿、心力衰竭症状迅速得到控制,肝、肾、凝血功能好转,3p试验弱阳性,贫血改善,高血钾、低血钙也得到及时纠正,脱水量均可达到预期目标,满足临床补液的需要。 5月23日撤除呼吸机及多巴胺等升压药物,病人生命体征平稳,病情稳定,5月25日回普通病房继续治疗。

  2 护理

  2.1 专人护理,密切观察病情变化 ①持续心电监护,严密监测生命体征、血氧饱和度、中心静脉压的变化,观察意识、皮肤色泽的和肢体活动情况,每15 min~30 min记录1次,发现病人突然意识丧失,瞳孔出现变化,呼吸困难,呼吸频率快,血压下降,心率加快,应立即报告医生并做好抢救准备。②观察切口及引流口的渗血情况,渗血多时及时换药,密切观察引流液的颜色、量和性质,发现异常及时报告医生予以处理。③准确记录24 h出入量,严格控制输液量及输液速度,掌握水电解质平衡情况,入量尽量以肠内营养为主,不能进食留置胃管给鼻饲流质,尽可能地通过胃肠道摄入营养,以免加重心力衰竭和肺水肿。④病人应绝对卧床休息,尽量少搬动,特别注意出血倾向,口鼻出血者观察止血效果,进行动脉、静脉采血,肌肉注射后应压迫针刺部位至少5 min以上,以防出血或血肿。

  2.2 预防肺部感染 保持呼吸道通畅是救治工作的重点,要保持气道干净、通畅、湿润,及时吸痰和气道湿化,在吸痰前后给予吸纯氧,保证氧的供应。合理使用抗生素加强抗感染也是抢救此类病人的关键。当细菌学原因不明时,可先经验用药,联合使用广谱、强效的抗生素,然后根据细菌培养结果调整抗生素,但对长期使用者要警惕多重感染。

  2. 3 crrt治疗的护理 保持机器的正常运转、血路的通畅,防止空气栓塞,根据机器提示及时更换置换液,更换时要防止空气从置换液管路进入血路,置换液配制时必须严格执行消毒隔离制度及严格无菌操作,主张现配现用。导管的护理:穿刺口保持清洁、干燥,每天更换深静脉导管穿刺处敷料,渗血、潮湿随时更换,保持导管出口和接头处无菌,肝素帽一次性更换。还要保持导管位置良好以保持充足的血流量[2]。固定好股静脉导管,防止管道受压、扭曲、折叠、脱落,治疗期间病人体位不宜变动太大,也不能大幅度运动,以防导管脱出,烦躁者可适当约束或镇静。 密切观察动脉压、静脉压、跨膜压数值及波动范围,并做好记录,以便及时采取处理措施。抗凝剂应用期间,要严密观察出血情况。发现血滤器及管路凝血,需及时更换。正确采集各种标本,定时检查监测血生化、血常规、凝血功能、血气,根据检验结果调整置换液中钾、钠、钙、碱的入量,以维持内环境的稳定。

  2.4 药物治疗的护理 及早应用镇静剂以解除病人的焦虑和恐惧心理,但要注意意识及呼吸是否抑制,在快速应用大量利尿剂减少血容量、减轻心脏负荷的过程中要密切观察血压、中心静脉压、水电解质及酸碱平衡的变化。在保证血容量、治疗低血压、维持水电解质及酸碱平衡时要避免使用对肝肾毒性的药物,以免加重肝肾功能损害。

  2.5 心理护理 因病人病情危重、病情变化迅速,病人及家属、心理压力大,因此医护人员在抢救现场应保持安静,讨论病情应避开病人,不要当着病人的面议论病情变化、出血量等,对病人不利的话少讲,以免加重病人的思想负担。同时医护人员还应态度认真、操作轻柔、动作敏捷,使病人有安全感。病人清醒时应做好心理护理,并向家属做好解释和安抚工作,避免探视时他们的不良情绪影响病人。

  3 讨论

  多脏器功能衰竭的病人,病情危重,死亡率高,在抢救过程中,医护人员应互相合作,积极配合,予以抗感染、抗休克改善组织供血、供氧,保持呼吸道通畅,使用抗凝剂、补充凝血因子、成分输血、床边crrt等治疗过程中,能够正确、及时给药,严格掌握药物剂量,严密观察治疗效果,正确采集各种标本,根据血常规、血生化、凝血功能、血气分析等实验室各项指标,随时调整剂量,预防了各项不良反应的发生,取得了抢救成功。当然脏器的支持和维持也十分重要,能够合理用药,减少脏器的损害程度,为脏器功能的恢复赢得了时机。护理人员的严密监测和熟练掌握各种仪器的功能,做好基础护理,预防各种并发症,按照病人的个体特征制订有效的护理措施,也是抢救和治疗能够顺利进行,并达到预期目标的关键所在。

【参考文献】
1] 王秀贞.经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石的护理[j].浙江临床医学,2008(5):53.

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