【摘要】 目的: 探讨临床对于阿米巴痢疾诊断错误的常见原因。方法: 对误诊26 例阿米巴痢疾回顾分析。结果: 阿米巴痢疾临床表现复杂多样, 易被误诊为细菌性痢疾。结论: 临床医师应加强对阿米巴痢疾临床表现、诊断的认识, 尤其是临床检验师应熟练掌握阿米巴病的寄生虫学检查方法, 避免阿米巴痢疾的误诊。
【主题词】 痢疾, 阿米巴 诊断; 痢疾, 细菌性 诊断; 误诊
对我院1995209～ 2006211 小儿科溶组织内阿米巴致儿童痢疾误诊26 例分析如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 本组男15 例, 女11 例, 年龄11 月龄～ 13 岁。病程1 周～ 3 个月余。临床表现26 例患儿均有腹泻, 一日数次; 12例患儿左下腹疼痛明显, 有果酱样便, 伴腥臭并带血和黏液, 有里急后重感, 14 例患儿表现有肚脐周围疼痛伴有右下腹疼痛,黄色稀糊样便; 本组均有腹胀、厌食、发热、偶有恶心。本组曾在我院细菌室作粪便培养, 12 例发现痢疾杆菌、14 例培养出大肠杆菌。本组均按细菌性痢疾治疗效果不佳, 因症状加重而来我室进行寄生虫学检查。
1. 2 寄生虫学检查方法 (1) 加温(37 ℃) 生理盐水粪便直接涂片法查滋养体。(2) 碘液染色粪便直接涂片法查包囊。
2 结果
(1) 加温生理盐水粪便直接涂片法查滋养体: 12 份果酱样黏液血便, 镜下检查发现大滋养体: 虫体直径22～ 45 lm, 形态多变, 内、外质分界清楚, 伪足伸的长, 运动活泼; 内质中发现1个大而圆的细胞核、核膜内缘有一圈大小均匀、排列整齐的细小染色质粒, 核仁小而圆, 多位于中央, 由于未染色故染色质粒和核仁为无色透明反光性较强的颗粒, 其周围有纤细无色的丝状结构, 为典型的泡状核; 淡黄绿色的食物泡和吞噬的红细胞(淡黄红色) 清晰可见, 有的虫体可见到白细胞。wwW.133229.COm6 例患者粪便涂片发现夏科雷登结晶。9 份黄色稀糊样便, 镜下检查发现小滋养体: 直径11. 5～ 30 lm, 呈圆形和卵圆形, 内、外质分界不清楚,伪足伸的短, 运动缓慢; 内质中发现许多细菌和1 个球形的泡状核, 核的结构同大滋养体。(2) 碘液染色粪便直接涂片法查包囊: 26 份粪便全部用此种方法涂片镜下检查, 结果有5 份粪便涂片中发现溶组织内阿米巴单核包囊。
3 讨论
3. 1 传播与流行的关系 溶组织内阿米巴是阿米巴痢疾的病原体, 最主要的传染方式为粪2口途径而感染。其流行与环境卫生关系很大。在经济不发达地区、拥挤和卫生条件差的地区, 以及营养不良者阿米巴病最常见, 一般农村多于城市[1 ]。使用新鲜人粪施肥, 污染环境也是重要的流行因素。苍蝇和蟑螂可机械性携带包囊, 污染食物在阿米巴流行上都具有重要作用。作者自1985 年从事寄生虫学教学及科研工作以来, 接收不少医院送入我室的粪便和脓液标本, 大多为阿米巴痢疾误诊为细菌性痢疾、阿米巴性肝脓疡误诊为细菌性肝脓疡等。本次报道的病全部来自农村, 均为儿童患者, 多年来所收治的患者, 以儿童为多, 在农村多用新鲜人粪施肥, 环境卫生较差, 夏秋季节苍蝇和蟑螂滋生, 个人卫生习惯差, 大多有饮生水习惯。故不应忽视对广大农村进行卫生宣传教育活动, 提高农民的卫生意识, 以减少溶组织内阿米巴的感染。
3. 2 细菌与阿米巴的协同作用 肠腔内细菌群落等均有利阿米巴的侵入。细菌对阿米巴致病性的协同作用机制有: (1) 提供适宜的理化环境; (2) 提供营养; (3) 活菌中有某些致病因子;(4) 加强酸性磷酸酶的活性, 已证实此酶参与破坏宿主肠上皮作用(有利于阿米巴的侵入) (5) 促进阿米巴的粘附, 许多革兰阴性细菌(如大肠杆菌等) 表面具有亲甘露糖性的外源凝集素物质, 能与阿米巴滋养体表面的甘露糖受体结合
[1 ]。本组分析的26 例患儿曾在我院细菌室作粪便培养阳性, 证实了细菌与阿米巴的协同作用。
3. 3 急性阿米巴痢疾与急性细菌性痢疾临床表现 急性阿米巴痢疾: 常有腹泻、一日数次或数十次, 粪便果酱色、伴奇臭并带血和黏液, 80%患者有局限性腹痛、不适、胃肠胀气、里急后重、厌食、恶心呕吐等
[2 ]。急性细菌性痢疾: 突然发病, 常有发热、腹痛和水样腹泻, 约1 d 左右, 腹泻次数增多, 并有水样腹泻转变为脓血黏液便, 伴有里急后重、下腹部疼痛等症状
3. 4 寄生虫学诊断及注意事项 对肠阿米巴病而言, 粪检仍为最有效的手段。这种方法可以检出活动的滋养体。一般在稀便或带有脓血的便中滋养体多见, 伴粘集成团的红细胞和少量白细胞。滋养体内可见被摄入的红细胞, 但由于虫体在受到尿液、水等作用后会迅速死亡, 故应注意快速检测, 保持25 ℃～ 30℃以上的温度和防止尿液等污染, 并要注意某些抗生素、致泻药或收敛药、灌肠液等的原因均可影响虫体生存和活动, 可影响检出率
[1 ]。作者采用加温生理盐水粪便直接涂片法查滋养体, 21 份患儿粪便均查到滋养体。对慢性腹泻患者及成形粪便中以检查包囊为主。作者采用碘液涂片法对26 份粪便全部用此种方法涂片镜下检查, 发现5 份黄色稀糊样便有溶组织内阿米巴单核包囊。
3. 5 误诊原因分析
(1) 临床医师对溶组织内阿米巴病认识不足, 靠经验判断是误诊的关键。阿米巴痢疾易与细菌性痢疾相混淆, 两者主要区别是: 前者为果酱色便、伴奇臭并带血和黏液, 抗生素治疗效果不佳, 阿米巴滋养体、包囊检查阳性; 而后者为水样腹泻转变为脓血黏液便, 抗生素治疗有效, 阿米巴滋养体、包囊检查阴性。(2) 本次报道的病例均来自农村, 因在当地医院治疗效果不佳而来我院就诊。因此, 加强乡村医生执业管理制度的改革, 不断学习提高业务能力, 以减少误诊率的发生。(3) 加强培训各级医院检验人员的业务技术能力, 掌握寄生虫学形态及检测技术, 查到阿米巴滋养体或任何阶段的包囊是确诊的依据。因此, 标本采集、制作不符合要求, 如粪便标本不新鲜、受低温影响、与尿液混淆、盛粪便的容器不洁净、粪膜涂的较厚(虫体易被粪便遮盖) 等, 故易造成漏诊。(4) 一次大便常规检查阴性不能排除此病, 对可疑病例粪检应持续1～ 3 周, 多次检查以提高检出率, 确保无漏诊患者。
【参考文献】
[ 1 ] 孙新, 李朝品, 张进顺. 实用医学寄生虫学[m ]. 北京: 人民卫生出
版社, 2005: 83289.
[ 2 ] 李雍龙. 人体寄生虫学[m ]. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 36.
[ 3 ] 周正任. 医学微生物学[m ]. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 165.
收稿日期: 2007209219; 修回日期: 2007210227 责任编辑: 魏建
