肾病综合征是肾内科最常见的疾病之一，具有“三高一低”的特点，即大量蛋白尿（≥3.5 g/d）、水肿、高脂血症，血浆蛋白低（≤30 g/L）[1-2]。肾病综合征需要长时间的治疗，病情反复发作，已成为临床上治疗的难点问题之一[3-4]。因未得到患者及其家属的足够重视，临床治疗依从性不佳，患者出院后由于家庭护理不正确进而引起病情反复发作，不但对疾病转归造成影响，还会降低生活质量[5-6]。家庭随访干预能帮助肾病综合征患者得到正确的护理措施，完成治疗方案，显著降低诱发因素。本文旨在探讨家庭随访干预在肾病综合征患者中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2011年6月～2013年6月收治的100例肾病综合征患者，男68例，女32例，年龄5～45岁，平均（18.73±16.64）岁，根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各50例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
对照组采用心理护理、健康宣教、饮食护理和用药指导等常规护理；观察组在常规护理基础上，采用家庭随访干预护理。
1.2.1 主要步骤 ①组建科室肾病综合征家庭随访干预小组：在护理部领导的支持下，创建肾病综合征家庭随访干预小组，科室肾病综合征家庭随访干预小组由科室护士长直接领导，责任组长担任肾病综合征家庭随访干预小组组长，2名专科护师组成肾病综合征家庭随访干预小组副组长，科室其他护理人员均经过家庭随访干预学习培训；②小组成员培训：由肾病综合征家庭随访干预小组组长及副组长对小组里的成员进行培训，采用集体讲座和个人教育相结合、文字和多媒体及书面与口头教育相结合、理论讲座和实际案例相结合的方式对家庭随访干预小组成员进行肾病综合征相关知识培训；③实施家庭护理质量跟踪督导：在住院期间管理的小组成员根据患者的自身情况和家庭条件制订一套针对性和个性化家庭护理方案落实情况，由患者家属协助实施家庭护理干预并反馈落实情况，护理人员采用电话、家访等方式来监督，通过手机号码、QQ群和咨询热线等多种方式获得医护帮助。
1.2.2 干预措施 ①认知干预：肾病综合征多反复发作，使患者及其家属产生巨大的心理压力及需要承受经济负担，医护人员要与其主动交流，用简单易懂的语言进行解释，帮助其克服不良情绪，鼓励其战胜疾病；向患者讲解肾病综合征的相关知识，如疾病的诱发因素、发病原因、治疗效果、常见并发症及相关防治措施；要告知患者按医嘱服药的重要性，定期到医院复诊，以提高患者或患儿家属对疾病的认知度；为患者或患儿家属提供一个健康教育平台，通过播放多媒体讲座及书面资料等向患者及家属传授相关知识。②行为干预：医护人员应根据每个患者的具体特点、病情严重程度及家庭经济状况等综合因素制订最适合的家庭干预措施，并督促实施，以改善患者的不良生活方式；优化起居护理可提高家居环境，保持空气新鲜，随着季节的变化，适时增减衣物，防止受凉；适当进行户外体育锻炼，增强体质，但要注意活动度，不可进行剧烈活动；感染是最常见的诱发因素，因此要特别注意个人卫生，包括皮肤、口腔的清洁，以免发生感染；尽量不到公共场所，更不要接触感染性的患者；密切观察患者的体温及状态，出现感染立即到医院就诊。
1.3 评价指标
观察并比较两组患者的疾病复发情况、遵医服药情况、复诊依从性及患者护理满意度。①复诊不依从：1个月内复诊的次数中断>1次；②服药不依从：自主减少药量或未完成疗程自行停药，1周内少服或漏服药物次数>1次，自行更换药物种类；③治疗效果：复发是指24 h尿蛋白定量>150 mg或尿蛋白不低于（+）；频繁复发是指半年内复发>2次或1年内复发>3次；④护理满意度：采用护理工作满意度调查表来调查患者的满意程度，总分为100分，80～100分为非常满意，60～80分为基本满意，<60分为不满意。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0统计软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组复发率及频繁复发率的比较
观察组的复发率和频繁复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
表1 两组复发率及频繁复发率的比较[n（%）]
2.2 两组遵医服药率和遵医复诊率的比较
观察组的遵医服药率和遵医复诊率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
表2 两组遵医服药率和遵医复诊率的比较[n（%）]
2.3 两组患者护理满意度的比较
观察组患者护理满意度为100.0%，明显高于对照组的92.0%，差异有统计学意义（χ2=6.496，P=0.039）（表3）。
表3 两组患者护理满意度的比较[n（%）]
与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
肾病综合征是一种慢性疾病，多反复发作，临床常见并发症较多，对患者的身心健康产生严重威胁[1-2]。传统以“疾病”为中心的护理模式的缺陷不断暴露，难以满足患者的需求。国内护理的主要方向还是以疾病为重点，停留在发药、输液等工作上，对患者出入院的健康教育太过简单，不能满足护理需求[7-8]。家庭护理干预就是顺应这个时代需求而发展起来的新型护理理念[9-10]，该模式是以家庭为中心，全程进行监督指导，根据患者及其家属对疾病的认知度、生活环境、服药及随诊的依从性、运动程度及饮食控制等多方面，对即将出院的患者进行健康教育，患者出院后要与其保持联系，随时进行指导及监督[11]。
本研究结果显示，观察组出院后遵医服药率、复诊率和患者护理满意度明显高于对照组，出院后疾病复发率和频繁复发率明显低于对照组，说明对肾病综合征患者实施家庭随访干预措施能有效提高患者的临床治疗效果，降低患者疾病的复发率，可能与以下因素有关：①家庭随访干预做到由肾病综合征家庭随访干预小组组长及副组长对小组里的成员进行培训，采用集体讲座和个人教育相结合、文字和多媒体及书面与口头教育相结合、理论讲座和实际案例相结合的方式对家庭随访干预小组成员进行肾病综合征相关知识培训，强化护理人员对肾病综合征相关知识的学习，能够明显提升护理质
量，提高患者对护理服务的满意度；②家庭随访干预做到患者在住院期间管理的小组成员根据患者的自身情况和家庭条件制订一套针对性的个性化家庭护理方案落实情况，由患者家属协助实施家庭护理干预并反馈落实情况，护理人员采用电话、家访等方式来监督，通过手机号码、QQ群和咨询热线等多种方式获得医护帮助，提高患者的生活质量和患者护理满意度；③家庭随访干预做到认知干预和行为干预，由于经济状况及文化背景有所不同，患者及其家属对相关疾病的认知程度也不尽相同，对疾病的相关知识了解不多，不能有针对性地照顾患者的起居生活，患者没有按照规定进行定期复查或没有按照医嘱服药，依从性相对较差，引起疾病再次复发或反复发作。
综上所述，家庭随访干预能明显提高肾病综合征患者出院后的治疗依从性，降低疾病的复发率，提高患者的生活质量。
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