【摘要】 对应用奥沙利铂化疗的46例胃癌、结直肠癌病人进行神经毒性反应护理，认为采取有效的预防措施，对病人及家属进行健康宣教，严密观察，做好症状护理，能使其神经性反应得到控制或减轻，病人能耐受并完成疗程。
【关键词】 奥沙利铂;神经毒性反应;防护措施
奥沙利铂(oxaliplatin)是第三代铂类抗癌药物，目前临床上已广泛用于结、直肠癌、胃癌等治疗。奥沙利铂可以灵活地与氟尿嘧啶和四氢叶酸钙联合使用治疗晚期大肠癌有效率达34.4%，疗效较传统用药显著，缓解或改善大部分病人的病情，延长其生存期[1]。肿瘤化疗药物一般都有各种潜在的毒副反应，奥沙利铂的毒副反应较为独特，与顺铂不同，无肾、耳和血液的剂量限制性毒性，最常见的毒副反应是神经毒性。欧洲ⅲ期临床报道奥沙利铂联合氟尿嘧啶/四氢叶酸钙的神经毒性发生率高在达68%;国内文献也有报道发生率高达90.5%，但其神经毒性反应给病人带来不适，影响化疗的顺利进行，因此了解奥沙利铂的神经毒性和预防措施显得尤为重要。我科2005年2月—2008年8月将奥沙利铂用于治疗46例胃癌、结直肠癌病人，对其神经系统毒性反应进行了观察及护理。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组胃癌、结直肠癌46例，男32例，女14例;年龄42岁～40岁，平均56.0岁;胃癌15例，结直肠癌31例;均经病理组织学检查确诊;原发局部进展病灶12例，淋巴结转移21例，远处脏器转移15例;初治26例，转移复发20例;卡氏行为状态评分(kps)评分均>60分;化疗前均无外周感觉神经疾病;化疗当天或2 d～3 d后出现外周感觉神经异常，表现为指趾端或口唇周麻木，感觉迟钝，遇寒冷或冷水刺激症状加重。wWW.133229.CoM
1.2 用药方法 第1天，奥沙利铂150 mg/m2加入5%葡萄糖注射液500 ml以棕色精密过滤皮条避光静脉输注3 h。第1天～第2天用亚叶酸钙200 mg/m2，氟尿嘧啶500 mg/m2静脉输注，每3周重复1次，至少完成3个周期。奥沙利铂不能用生理盐水稀释，必须单独输注，在氟尿嘧啶之前给药，不得与氟尿嘧啶注射液混合。
1.3 神经毒性反应 由奥沙利铂引起的神经毒性症状有两类不同表现：一类是短暂的急性综合征，在用药后短时间内或最初几次用药期间发生;另一类是逐渐发生的剂量累积性感觉神经障碍。
1.4 观察指标 化疗周期中观察病人感觉神经毒性反应：按levif专用标准[2]，0度为无反应;1度为感觉异常或感觉迟钝(遇冷引起)，1周内完全消退;2度为感觉异常或感觉迟钝，21 d内完全消退;3度为感觉异常或感觉迟钝，21 d内不能完全消退;4度为感觉异常或感觉迟钝，伴有功能障碍。从用药当天至全部周期结束，每天评估病人口周、肢端感觉及其他外周神经反应的程度及持续时间。
1.5 结果 本组病人治疗3个～6个周期。其中1度反应38例，2度反应7例，3度反应1例，神经毒性反应发生率82.7%。经用药前注意事项的宣教，1度反应未遇冷刺激加重者于停药后逐渐恢复;2度、3度反应病人服用b族维生素，采取热敷、按摩、针灸、拔火罐等措施，症状逐渐改善，舒适度增加，均完成预期化疗。
2 护理
2.1 了解奥沙利铂作用机制及不良反应 奥沙利铂以dna为作用靶点，铂原子与dna形成链内交接，链间交接及蛋白质交联，使dna损伤，具有抗癌活性高、抗瘤谱广的特点;其破坏dna功能与氟尿嘧啶干扰dna合成，二者联合应用有互补协同作用[3]。奥沙利铂的神经系统毒性反应包括急性和累积性毒性反应[4]。研究表明，急性毒性的持续时间一般不超过7 d，其产生可能与一过性的钙依赖的钠通道功能失调有关[5];累积性神经毒性只影响感觉神经，不影响运动神经。神经系统毒性反应是其剂量限制性反应，遇冷时诱发和加重，如症状持续时间较长或程度严重必须调整药物剂量[6]。
2.2 健康教育及心理支持 病人首次接受奥沙利铂化疗，或取代原有化疗方案，对疗效及不良反应不了解或存在疑虑，表现为紧张不安，对身体各方面反应过分敏感等。在治疗前应反复介绍该药及不良反应的应对措施，帮助其放松及调整心态，使其配合治疗。治疗中病人因突然肢端麻木，不慎进冷饮后舌部感觉异常、吞咽困难，而感到恐惧。我们首先稳定病人情绪，帮助其保暖，进热饮以缓解症状，告知这些反应是可逆性的，只要认真防护，化疗后会逐渐消失。
2.3 预防措施 做好病人用药指导，化疗方案确定后，向病人及家属讲解外周神经毒性反应的症状，备毛线手套，化疗当天病人开始戴手套，以免接触床档、输液架等金属器物有冷感而加重肢端麻木。因低温刺激可诱发咽喉痉挛，故指导用温开水刷牙、漱口;洗头、洗脸、洗手、沐浴均用热水;饮食温软，水果用热水浸泡加温后食用。加强保暖，防止受凉。奥沙利铂化疗期间化疗药物外渗，不得按常规冰敷，应局部利多卡因加地塞米松封闭后以喜疗妥外涂。
2.4 症状护理 对主诉肢端麻木较重，手拿物品时感觉迟钝者可采取热毛巾外敷，按摩局部或局部用50%葡萄糖加维生素b12湿热敷，每天3次，每次30 min，或50%的硫酸镁湿热敷每天3次，每次30 min，均能减轻不适。对奥沙利铂外渗者禁止使用冷敷，局部应用利多卡因加地塞米松针封闭后以喜疗妥软膏外涂或再用50%葡萄糖加维生素b12湿热敷，其原理是利用高渗糖对局部的消肿作用，同时为损伤组织的修复提供能量，从而有利损伤修复，维生素b12可降低神经传导纤维的兴奋性，从而起止痛作用。加强生活护理，防止烫伤、跌倒等意外。遵医嘱应用营养神经药物维生素b1、维生素b6、烟酰胺等，改善神经中毒症状。注意巡视观察，及时发现病情变化。本组1例病人因冬季夜间起床受凉诱发喉痉挛，经及时发现并抢救后缓解。对反复发作的神经系统反应及持续时间较长，用药后21 d仍未能缓解者，我们尝试采用拔火罐、针灸以活血通络后缓解。
2.5 化疗后健康教育 指导病人及家属加强保护意识，防止受伤。四肢感觉异常1度者，应经常保持四肢清洁，可戴手套、穿袜子保护;感觉异常2度～4度，要避免受压和冷热刺激，防止烫伤和冻伤，避免皮肤受损，尤其是手指、脚趾。建议病人冬季穿暖和的衣服，注意手脚保暖。做家务，如清洗衣物时要用温水，最好戴手套;不要用无感觉的部位直接接触危险的物体，如运转的机器、搬运重物;烧水煮饭、吸烟时防止烫伤无感觉区;腱反射消失、肌肉痉挛、肌力下降有振动觉的病人要避免上下楼梯，房间内禁放锐器，较硬且有棱角处用棉垫包裹，减少碰撞;独自活动时可用拐杖，必要时专人护理，防止意外发生。指导病人对感觉异常部位多加按摩，在肢体允许范围内进行主动及被动活动，以保持和增加关节活动度，防止肌肉挛缩变形，并保持肌肉的生理长度和肌张力，改善局部循环，促进神经再生，早日康复。
3 小结
奥沙利铂对骨髓抑制轻，胃肠道反应小，最主要的不良反应是外周神经毒性反应，其特点是手足或口周感觉异常，注射肌体疼痛，遇冷加重，通过控制补液速度、防寒保暖等能使神经毒性反应减轻，奥沙利铂神经毒性的预防尚无特效方法，遇冷则症状加重[4]。因此护理上重视病人的防寒保暖，化疗前、中、后要向病人不断强调保暖的重要性，引导病人主动并落实各项保暖措施。用药护士应经常巡视观察病人，发现异常，及时处理。
【参考文献】
[1] 金懋林，陈强，程凤歧，等.奥沙利铂联合亚叶酸钙和5氟尿嘧啶治疗晚期胃癌的研究[j].中华肿瘤杂志，2003，25(2)：174.
[2] adelsberger h,quasthofg， grosskreutz j,et al.the chemotherapeutic oxaliplatin alters voltagegated na(+)channel kinetics on rat sensory neurons[j].eur j pharmacol，2000,406(1):2532.
[3] 姚智东，吴洪斌.奥沙利铂的安全性评价[j].中国新药杂志，2003，12(1)：67.
[4] 高燕菁.运用心理学知识强化药物咨询效果[j].首都医药，2004，24(1)：34.
