【摘要】 报告了1例垂体腺瘤合并糖尿病肾衰竭病人围术期的护理，即术前给予积极的准备和充分的呼吸训练，术后严密观察病情和控制血糖，维持严格无菌的腹膜透析及加强营养、抗感染等，病人顺利康复。
【关键词】 糖尿病；肾衰竭；垂体腺瘤；围术期；护理
垂体腺瘤是颅内常见的肿瘤之一，目前手术切除肿瘤是垂体腺瘤治疗的首选方法一，但其位于颅底，周围有视交叉、下视丘、颈内动脉和海绵窦及海绵窦内的重要结构等，开颅手术治疗有一定风险，术后并发症相对较多［1］，经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除手术以手术创伤小、并发症少，不留术后皮肤瘢痕等优点而被神经外科医生所采纳［2］。糖尿病肾衰竭腹膜透析病人其病程大多较长，由于本身细胞、免疫功能降低，并常合并有微循环、神经功能及代谢功能障碍及水电解质紊乱，全身并发症多且严重［3］，若垂体瘤合并糖尿病肾衰竭将进一步使临床治疗和护理复杂化。我科2008年8月收入1例垂体肿瘤合并糖尿病肾衰竭病人，并为其施行了经右侧单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除手术，取得满意效果。现将护理报告如下。
1 病例介绍
病人，女，51岁，2型糖尿病史10年，糖尿病肾病、慢性肾功能不全病史6年，腹膜透析史3年。在当地医院予格列齐特、胰岛素、腹膜透析等治疗。病人于2008年3月出现头晕，恶心呕吐，伴意识模糊，行头颅ct检查显示垂体腺瘤，并卒中，8月10日为行手术治疗垂体瘤由肾内科转入我科。WwW.133229.coM转入我科后查体：体温36．8 ℃，脉搏102/min，血压150/100 mmhg（1 mmhg=0.133 kpa），呼吸18/min。病人意识清，慢性病容，双侧瞳孔直径2.5 mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，口鼻腔黏膜无充血，四肢肌力、肌张力正常。右下腹植入一腹透导管，隧道皮肤及皮下组织无红肿、疼痛、分泌物。实验室检查尿素氮（bun）11.5 mmol/l，血清肌酐（scr）542 μmol/l，血糖（glu）7.4 mmol/l，血红蛋白（hb）100 g/l，尿蛋白（++）；视野检查示白内障、周边视野缺损。2008年9月10日，病人在全身麻醉下行右侧单鼻孔入路垂体腺瘤切除术，术程顺利，术后予抗感染、止血治疗，9月17日拔除鼻腔填塞纱条，无脑脊液漏发生，9月21日转回肾内科继续治疗。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
糖尿病肾病终末期透析病人，其病程及治疗时间较多，病情经常反复，经济压力大，特别是在基础疾病上再发生垂体腺瘤时，全身的各种不适使病人非常痛苦，常出现情绪低落，对治疗失去信心，这些因素对病情发展、治疗效果有重要影响。应主动与病人交流，及时安慰病人，向其讲解手术的必要性及此种手术方法属微创手术，相当安全，让病人了解良性垂体瘤较好的预后，树立其治疗的信心，使病人能以良好的心态接受并积极配合手术及术后的治疗护理。
2.1.2 术前准备
积极预防感冒，严密观察生命体征、瞳孔、视野情况，严密监测血液生化、水电解质、酸碱平衡的变化，尤其是na+、ｋ＋、scr、ｂｕｎ、血糖的变化；注意头痛性质的改变，便于术后对照观察治疗效果；配合医生完成必要的术前常规化验、内分泌检测等。术前3 d用氯霉素眼药水滴鼻，每天4次，每次1滴或2滴以清洁鼻腔预防术后感染；术前1 d剪鼻毛、血液透析治疗及进行室内空气消毒。
2.1.3 模拟术后呼吸训练
经单鼻孔蝶窦入路手术要求双鼻腔填塞，病人术后采用经口呼吸，如不预先模拟，病人很难适应，并常导致术后烦躁、血压波动等。术前3 d用于干棉球填塞双鼻孔，指导其张口呼吸，2 h 1次，每天3次。
2.2 术后护理
因该病人基础病重、手术风险大，术后应密切观察生命体征及神经系统症状；做好鼻腔伤口的护理，预防脑脊液漏的发生；密切监测及稳定血糖和肾功能；维持水电解质的平衡；加强基础护理，预防感染。
2.2.1 体位
按全身麻醉术后护理常规，做好呼吸道的管理，病人未清醒时头偏向一侧，以防误吸;清醒后头部抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿以利于伤口愈合。
2.2.2 术后病情观察
病人术毕回icu后予以心电监护，严密观察病人意识、瞳孔、生命体征，观察眼睑有无出血、肿胀，眼球有无固定或外展以及眼球活动情况，同时对视力、视野进行动态观察，观察术后是否解除肿瘤对视神经的压迫和有无损伤视神经等情况。
2.2.3 鼻腔伤口护理
密切观察血压变化，注意有无活动性出血。病人清醒后嘱其及时吐出口中分泌的液体，切勿咽下。如病人有频繁吞咽动作或自口中吐出新鲜血液或鼻孔也滴出血液，应及时向医生汇报，立即止血。病人因术中易损伤鼻黏膜，加上油纱填塞鼻腔止血而引起鼻黏膜水肿，导致鼻塞、呼吸不畅，嘱其用口呼吸，不能擤鼻挖鼻，以免影响伤口的愈合，诱发脑脊液液漏的发生及逆行性颅内感染［4］。术后要密切观察鼻腔填塞纱条及敷料渗液的性质及量，以判断有无脑脊液鼻漏或耳漏的发生。每日更换外层敷料2次，渗液较多时要及时更换。本病人鼻腔内填塞的油纱布条于术后7 d拔除，拔除油纱后用0.9%氯化钠溶液清洗双鼻腔，减轻鼻黏膜水肿，防止术后鼻腔粘连。经精心的护理，无脑脊液漏发生。
2.2.4 腹膜透析护理
更换透析液的操作过程要严格掌握无菌原则，任何一个环节的疏忽均可导致腹膜炎的发生。有资料报道，糖尿病肾衰竭病人腹膜透析致腹膜炎发生比例明显增高［5］。本例病人术后用2.5%腹膜透析液2 000 ml加胰岛素8 u，3 h～4 h更换1次，每天4次～6次。保持病室环境清洁，进行消毒，保持室内适宜的温度和湿度，空气净化每日2次，地面用消毒液每日擦3次，减少陪护和探视，减少人员的流动，保持床褥干燥清洁，注意个人卫生，操作前后洗手，避免交叉感染。透析前检查透析液有无浑浊、有无漏气和有效期，将透析液加温至37 ℃～38 ℃。透析液留腹期间指导病人变换体位，让透析液与腹膜充分接触，在排出腹透液时尽量放出腹内液体，注意观察液体颜色、性状及液体出入量并准确记录。腹膜透析导管出口处每日用生理盐水清洁，周围皮肤用碘伏消毒，无菌敷料覆盖，并用透气胶布妥善固定，防止牵拉、移位、扭曲、受压等。观察有无发热、腹痛、腹膜透析液有无混浊，准确记录24 h出入量。经严格消毒隔离及无菌操作，本组病人在腹膜透析期间无腹膜炎发生。
2.2.5 血糖监测及控制
控制血糖是预防和防止感染的重要手段。糖尿病肾病透析病人，由于肾衰竭，对降糖药物清除率降低，同时病人常伴有胃肠功能紊乱，出现高血糖难以控制，也可能出现低血糖。因此，必须密切观察病人的临床症状的变化，定时、动态地监测血糖，初期1 h 1次，稳定后改4 h ～6 h 1次。用快速血糖仪监测迅速获取血糖值，根据血糖值稳定输液速度及静脉输入液体性质、调整胰岛素用量。应用微量泵输注胰岛素，将药物准确、恒速注入体内，保证药物最佳的有效血药浓度，平稳有效地控制血糖［6］。病人初期持续静脉输注胰岛素，微量泵输注胰岛素用量1 h 4 u～8 u，血糖稳定后降至1 h 1 u～3 u，病人持续静脉输注小剂量的胰岛素，使空腹血糖控制在9 mmol/l ～12 mmol/l，2 d后停用改皮下注射胰岛素，并根据血糖变化调整皮下或腹膜透析液内胰岛素的用量，使空腹血糖控制在5.9 mmol/l±1.5 mmol/l，餐后血糖控制在10.3 mmol/l±2.6 mmol/l。
2.2.6 加强基础护理
2.2.6.1 营养护理
给予糖尿病饮食，严格控制葡萄糖的摄入量；及时补充各种营养物质以及各种维生素。除静脉补充外，积极鼓励病人及早进食，先从流质开始逐渐过渡到半流质、普食。另外，应适量补充淡牛奶、鸡蛋、瘦肉等优质蛋白质，蛋白质的摄入量应为1.2 g/(kg·d）～1.5 g/(kg·d），因为腹膜透析病人每次透析都会有大量的蛋白质从腹透液中丢失，并且透析病人容易发生负氮平衡，负氮平衡一方面影响伤口愈合，另一方面也容易发生低蛋白血症和感染，因此要及时给予补充。
2.2.6.2 控制感染
病人经鼻蝶窦手术，为相对污染手术，且鼻窦腔与颅内直接相通，鼻腔伤口换药时应严格无菌操作，且术后应立即应用有效、肾毒性小的抗生素，预防感染的发生，同时严密观察病人体温变化，4 h测体温1次。术后5 d内病人体温有所升高，但多在38.5 ℃以下，若病人术后5 d内体温超过38.5 ℃或持续增高则应警惕颅内感染的发生。按医嘱及时监测血常规，注意白细胞有无异常增高,经积极有效的预防，此病人未发生明显的感染。
3 小结
本病例为垂体腺瘤合并糖尿病肾衰竭腹膜透析病人，年龄偏大，基础疾病多，病情复杂，涉及内分泌科、肾内科、神经外科等专科护理，治疗、护理难度大。病人在入住icu监护过程中，给予术前准备、心理护理、专科护理以及术后密切观察病情变化、监测血糖和肾功能、加强营养、积极预防感染，达到了预期效果。
【参考文献】
［1］马廉亭．实用神经外科手册［m］．北京:人民军医出版社，1996：413414．
［2］ciri i，rosenblatt s,zhao jc．transsphenoidal microsurgery［j］．neurosurgery,2002,51(1)：167169．
［3］黄家莲．糖尿病肾病尿毒症患者腹膜透析并发腹膜炎的护理［j］.现代护理，2006，12(7)：99100．
［4］宋莲淑,徐彩霞．单鼻孔鼻中隔经蝶窦入路垂体瘤切除的围手术期护理15例［j］．中国实用护理杂志,2006，22(13)：38．
［5］李青,叶海萍,张英,等．糖尿病肾衰capd细菌性腹膜炎家庭环境影响因素调查［j］．中华护理杂志，2003,38(12)：967968．
［6］张克英,王芹,王晶.微量泵输注胰岛素治疗糖尿病合并脑梗死的观察及护理［j］.山东医药,2006,46(16):99.
