【关键词】 急诊科;护士;职业暴露;防护;研究进展
职业安全近年来已成为医务人员，特别是护理人员越来越关注的问题，护理人员常常暴露于各种职业危害中。大量的研究证实：护士是发生针刺伤、感染及血液传播疾病的高危职业群体[1]。由此而引起的护理人员的身心健康损害已经受到社会和医院等各方面的重视[2]。最新调查显示：护理始终成为容易发生职业相关人体工效学损伤十大行业之一;职业损伤更加剧了护理人力短缺的状况。急诊护士工作在临床第一线，工作紧张繁忙，心理压力大，接触的化学、锐器、血液、体液等有毒有害物质特别多，对护士的身心造成很大的影响。由于职业的特殊性，护士往往在病人第一时刻到达医院时即投入对病人的抢救，容易忽视对自己的保护，或者护士自身对此认识不足，管理层也缺乏对此类知识进行相关培训，致使急诊护士完全暴露于危害因素下成为高危职业暴露群体。现综述急诊科护士职业暴露特点及防护对策的研究进展。
1 急诊科护士职业暴露的种类和特征
1.1 生物性危害 如瞬间血液的飞溅、体液、分泌物等[3]。急诊护士应对的是急危重症病人，创伤、骨折、自杀、酗酒、意外等恶性事件容不得护士事先先进行自我保护，再去处置病人，一定程度上增加了接触患病的几率，放大了危害的后果。很多先兆流产、早产、自杀者事后血液生化检查都是艾滋病获得者、肝炎病毒携带者或梅毒感染者。又如酗酒者突发呕吐、毒物飘散在空气中;肠道感染性腹泻的病人排出的传染性污物;呼吸道传播性疾病病人的飞沫;疱疹病人的疱疹液;急性中毒病人洗胃过程中的体液、尤其是毒性很强的有机磷，其挥发性的大蒜味带有很强的刺激性，护士在没有防范的情况下可通过呼吸道、皮肤黏膜强迫性的被动吸收。Www.133229.Com肺的弥散快，血流量大，加上工作自身的不良习惯等[4]，对护士的身体产生很大的毒害。
1.2 损伤性危害 有报道,总体上医务人员经表皮黏膜暴露率为每年每人次2.16%[5]。我国也报道锐器伤率高于发达国家,主要原因是由于工作匆忙、粗心、操作不规范、操作时未按标准预防有关[6]。急诊护士由于工作节奏紧张，工作量大，接触锐利器械如刀片、剪刀、缝针、针尖、玻璃、安瓿的频度比其他科室护士高得多，尤其是年轻护士，经验少、在接触锐器过程中不注意防护，操作时不严格按照操作规程，如用手直接掰安瓿、用手直接处理扩创用物、针筒使用后随意摆放、注射或拔针过程中自伤等[7]。有人做过统计，在对该院368名护士的问卷调查中，有328名护士在最近1年内发生过锐器伤，其种类依次为针头(84.45%)、安瓿(10.37%)、刀片(3.35%)、剪刀(1.83%);锐器伤发生的环节依次在注射和拔针过程中(39.96%)、掰安瓿(13.72%)、整理用物时(13.72%)、手术配合时(3.36%)[7]。所以锐器伤已成为护理工作中最常见的职业伤害。
1.3 化学性危害 ①医院日常消毒常用戊二醛、含氯消毒剂、乙醇、环氧乙烷、碘等消毒剂，对人体的皮肤、黏膜、呼吸道均产生一定的刺激性，尤其是戊二醛、消毒灵等，除了气味刺鼻、皮肤损害外，一定程度上还可产生基因突变，导致癌变发生[8]，对护士的生命安全造成很大的危险。②肿瘤病人的化疗药物，如环磷酰胺、顺铂、柔红霉素等。③抗病毒药物、抗生素等，尤其是化疗药物，其配制过程中溢出的药液和粉末对护士的身心造成很大的影响。
1.4 物理性危害 急诊病人往往为突发意外，尤其是创伤病人。没有家属陪伴，经常需要做各项辅助检查，如床旁摄片、ct、核磁共振成像(mri)等。遇到急危重病人，护士首当其冲作为第一责任人陪同在旁，经常接触电离辐射，长时间的蓄积作用会致畸、致癌、致突变[9]。另外，消毒空气过程中，紫外线对人体也会造成一定的损伤，使用不当可造成眼炎、皮炎等。
1.5 社会心理危害 急诊是医院的窗口，是医院抢救的第一线。病人病情往往来势凶猛，家属常有急躁、暴怒情绪，对医疗护理的要求较高，常常希望自己的家人得到更多的、最快速的救治。护士为接诊第一人，直面病人及其家属，一旦病人救治无果或希望渺茫，家属会责怪医生救治不力，会将其对医生的不满情绪发泄到护士身上，尤其是在病人死亡、家属发生醉酒后，甚至辱骂、动手殴打护士，使护士的身心受到极大的伤害。严重者，护士长期在高压状态下，会产生对所处工作环境的恐惧心理，甚至要求调离急诊室，使急诊人力资源流失。
2 防护对策
2.1 提高职业防护意识，降低职业暴露及暴露后感染率
2.1.1 加强自身保护，提高职业防护意识[10，11] 有报道，采用标准化防护后，医务人员的血液暴露率可从35.8%下降到18.1%[12]。接触病人必须带好口罩、乳胶手套，尤其在接触有高度传染性的病人时要带双层乳胶手套，可大量减少病原微生物通过锐器伤口后进入血液的数量[13]。口罩与手套应放在科室显眼的地方。护士袋内常备乳胶手套，处理骨折、酗酒、接触带血液、体液的病人时及时带上，勿用手直接接触病人的伤口。洗胃时最好带较厚的棉质口罩，带上围裙、手套，必要时带上护目镜。采血时尽量使用带负压的真空抽吸试管，避免护士二次污染。护士在日常生活中，应注意手部皮肤的完整性[14]，特别是自身有伤口者，要做好伤口的清创处理工作，注意伤口保护、佩戴乳胶手套进行工作，防止细菌侵入。预防是控制感染的关键[15]。管理层对护士要经常强调洗手和戴手套的作用，保证护士在急危重病人抢救时能沉着应对，有条不紊，避免遭受外源性的污染。损伤性污物，如针头、锐器使用后应及时放入专用容器盒内，密闭存放，禁止双手回套针帽。掰安瓿时用砂轮划锯痕，安瓿颈部应垫棉球，防止玻璃尖端或碎屑损伤护士皮肤。接触刺激性较强的含氯消毒剂，尤其是在更换或测试消毒液时，应带好口罩、手套，避免直接用手取放。消毒液应加盖，室内保持空气流通，减少刺激性气体的密度，减少对呼吸道黏膜的损伤。取用戊二醛内的物品时应带好手套，器械取出后应用生理盐水浸泡或冲洗，减少对皮肤、黏膜的刺激。戊二醛溅入眼内应立即用生理盐水冲洗，滴入林可霉素眼药水，做好眼保护。辅助检查时，护士最好离开放射源区。如病情需要必须陪同，则必须带好铅帽、穿好铅衣。床旁摄片时应配备含铅屏障，以便拍片工作人员及时躲藏于背后，防止电离辐射对人体的伤害。开启紫外线进行室内消毒时，应清空现场，护士勿直视光源，以免眼受伤。建立输液配置中心，减少护士接触细胞毒性药物的几率，为肿瘤病人输注液体时带好手套、口罩，减少毒物对自身的损害。
2.1.2 发生意外和事故的紧急措施暴露后的预防[16] 医院应制定职业危害暴露处理流程，设立意外伤害或损伤登记报告制度，建立意外损伤个人档案以便查询或随访。发生锐器伤后立即挤出受伤处的血液，用流动水冲洗，然后用0.5%的碘伏溶液消毒后包扎。伤后及时向医院院内感染办公室专管人员汇报并填写报表，对污染的情况进行评估，受伤害者及时进行健康体检和医学观察，或根据情况安排适当休息。如对病人及伤者进行有关化验项目的检查，并对化验结果进行跟踪，定期随访。若化验结果显示阳性应及时采取防范措施，如接种疫苗、高效价免疫球蛋白等。
2.2 加强职业暴露培训，严格执行各项护理操作规程 针对急救科的工作特点，进行相关的培训，注意操作规程[17]。接触每个病人前后都要洗手或用快速消毒剂擦拭，认真按照六步法的要求洗手，使用手套的护士在接触病人后应将手套弃去并洗手，防止护患交叉感染。清创手术后术者应自己清理用物，以免他人在清理时受伤。术中不可将针尖或刀片等锐利器械面向他人，手术刀片不可用手直接装卸，而应采用持针钳[18]。
2.3 增强法律意识，提供法律及组织援助 ①完善疫苗接种制度，根据某种感染的危害程度和发生感染的频率进行预防接种，尽量在医护人员工作之前进行免疫接种，以改善暴露者的预后是目前被普遍公认的手段[19]。取得医院管理层的高度重视和支持，免费为急诊护士进行各种疫苗的注射，如乙型肝炎疫苗、流感疫苗等。②与“110”携手，设立急诊报警预警系统，一旦有暴力事件发生，立即启动无线呼救系统，使警力在短时间内即刻到达现场，阻止暴力发生。急诊安排保安24 h值班，加强巡逻，确保急诊工作场所医护人员和财产物品的安全，保障急诊护理工作有序进行。
2.4 加强心理辅导，提升心理应急能力 护士在日常工作中产生的压力，如果未及时的给予有效地排解和疏导，易产生心理障碍[20]，要加强心理辅导教育，提升护士自我管理情绪的能力。管理层要合理配置人力资源，弹性排班：繁忙时段加强护理力量，遇病人较少时，可合理安排人员轮休，每个班次均有高年资护士把关。业余时间组织娱乐活动，放松身心，可增强科室凝聚力并营造良好的人际关系、和谐的工作关系，减轻护士工作与心理的压力。重视护士家庭的因素，关心护士个人生活，及时解决护士实际困难，使她们没有后顾之忧，身心愉快的为病人服务。提升护士心理素质，对有负面情绪者应采取措施，或积极寻求社会支持，进行心理疏导，鼓励宣泄、倾诉，也可使用姑息、转移、忽视等方法减轻心理压力，营造积极、健康、愉快的身心环境。
3 小结
当前，医务人员受到的职业性暴露及损伤已越来越受到人们及管理层的重视，人们也采取了多项防护措施来积极应对。目前仍存在一定的问题，如医患矛盾加剧、医护人员自身保护意志薄弱、国内对职业性暴露及损伤的前瞻性研究不够等。护理人员职业性暴露及损伤需要多方面的共同努力，重点在于强化护理职业防护知识与技能，规范操作，改善工作条件;尤其是对新护士加强防护意识的培养，可以将风险降到最低[21]。
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