【摘要】 通过对35例婴儿深静脉置管的护理，探讨在临床中如何针对婴儿年龄幼小、无自我保护意识等特点进行护理。预防感染、加强导管的护理、防止并发症以及健康宣教是护理的重点，为提高护理质量、有效利用深静脉置管的优点提供保障。
【关键词】 婴儿;深静脉置管;护理
深静脉置管是一种特制的穿刺管经皮肤穿刺留置于深静脉(股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉)腔内，经此输入高渗性液体、高营养液(全胃肠外营养)，同时可测量中心静脉压等。由于保留时间长，输液种类广泛、导管弹性好等优点，广泛地使用于临床[1]。近年来，由于穿刺技术的不断提高，小儿的深静脉穿刺置管越来越多地应用到临床，特别针对一些需要长期静脉营养、大手术等患儿，体现了其明显的优越性，同时减少了反复多次进行外周静脉穿刺的频率，减轻了患儿及家属的心理压力及负担。
1 临床资料
我科2001年—2004年共有35例婴儿因手术等原因被留置深静脉穿刺管。其中男20例，女15例;年龄2 d 至11个月;留置深静脉置管时间2 d～31 d，平均13 d;小肠闭锁及术后肠瘘5例，先天性食管闭锁5例，短肠综合征4例，其他为胆道闭锁、全结肠型巨结肠、肝母细胞瘤及肾母细胞瘤等。wWW.133229.COm
2 材料与方法
2.1 导管 均采用小儿专用4f双腔8 cm～12 cm中心静脉穿刺管。
2.2 深静脉置管留置部位 颈内静脉25例，股静脉7例，锁骨下静脉3例。
2.3 敷料 本组在更换敷料时，多选择以下两种：①透明薄膜+修剪后的无菌小方纱;②一次性棉质敷料。
3 结果
35例患儿中25例正常拔管，非正常拔管10例;4例患儿穿刺管脱出;4例患儿出现高热，遵医嘱拔出;2例患儿因管腔阻塞拔出;1例患儿穿刺管留置29 d后出现液气胸，经紧急胸腔穿刺引流后恢复。35例患儿中，20例在拔管后剪下导管尖端做细菌培养，16例呈阴性结果，4例均报告有肺克雷白杆菌。
4 护理
4.1 预防感染 引起深静脉穿刺置管有关的感染因素:①未能作好穿刺部位皮肤准备，皮肤消毒后受污染;②使用多腔中心静脉导管;③长期留置导管;④未能及时更换导管入口处敷料，造成伤口污染;⑤病人健康状况低下。包括病情危重，免疫抑制，糖尿病，高凝血症等;⑥表皮球菌及念珠菌为导致败血症的两种常见病原体。
4.1.1 穿刺皮肤的护理 ①敷料的选择:大多数文献报道，更换深静脉穿刺管时，宜选用透气良好的棉质敷料或纱布，而不提倡使用透明薄膜敷料。因透明敷料较棉质敷料易增加感染机会。但在临床中，一般的棉质敷料的粘贴性不如透明薄膜[2]。多数患儿因为手术后疼痛、禁食饥饿、恐惧等原因，常常易哭闹、身体多汗，导致敷料汗湿后脱落，需频繁换药。因此，本组均采用透明薄膜+修剪后的无菌小方纱换药。即将无菌小方纱用无菌剪刀修剪，至可以覆盖深静脉穿刺点及导管的两翼，然后外用透明薄膜覆盖。这样，既可以使方纱吸收了汗水，也增加了敷料的黏性。与单使用棉质敷料相比，不易脱落。②换药的频率:患儿一旦留置深静脉穿刺管后，即开立护嘱单：更换深静脉管敷料，更换肝素帽。在换药时注意观察穿刺点有无红肿、分泌物，周围皮肤有无水疱、皮疹等。当敷料出现被汗水浸湿、松脱，股静脉置管时敷料被大小便污湿时，应及时消毒伤口更换。由于小婴儿的解剖关系，颈内静脉及股静脉均处于躯体皱褶部位，在更换敷料时应尽量使皮肤伸展，碘伏消毒后等干，让敷料紧贴于皮肤表面，如使用一次性敷料，建议用胶布加固，防止松脱。③消毒液:碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。maik认为氯已定优于碘伏及乙醇，不主张用抗生素膏。因研究表明，抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关。
4.1.2 环境的要求 保持病房干净整洁，对于低体重儿、短肠综合征等免疫能力低下的患儿，应与家属沟通，尽量减少探视时间及一次性多人探视。在更换导管敷料时，护士应严格无菌操作。
4.2 导管护理
4.2.1 防止导管阻塞 导管阻塞影响了导管的停留时间，需再行深静脉穿刺或反复周围静脉穿刺，给患儿带来心理和身体上的痛苦。常见阻塞原因：①药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管;②未正压封管至血液反流，采血后未彻底封管;③脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞;④导管顶端贴到静脉壁。
4.2.1.1 冲洗及封管 ①每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕用0.9%氯化钠注射液3 ml推注后封管，封管要紧密，也可用封管液(0.9%氯化钠注射液100 ml，肝素50 mg)2 ml在输液后推注。②每次输液前，检查管腔内有无血凝块等，并回抽回血，如有一些小凝块，应回抽出管腔外。长期静脉营养时一些大分子物质，如中长链脂肪酸黏附在管腔内壁[3]。因此，在输入红细胞、白蛋白等血液制品和生物制品后，用生理盐水充分冲净管腔。③在患儿持续哭闹、用力排便时，注意检查管腔内有无回血，这种情况多发生在股静脉置管患儿中，由于腹压增大，血液回流到导管内，停留时间太长，会引起凝血块阻塞。应尽量安抚患儿，并用生理盐水冲净管腔。④注意输液速度的调节，35例患儿中，有5例患儿在下夜班时出现管腔阻塞，需经另一管进行输液(导管为双腔管)[1，3，4]。究其原因，考虑与输液速度过慢(6 gtt/min～8 gtt/min)有关。小婴儿因其体重关系，输液总量较成人大幅度减少，一些危重患儿需维持24 h输液，导致速度减慢后血液凝固阻塞。因此，建议使用微量输液泵等仪器，较为均匀输入液体。⑤封管时采用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。在注射器内还有最后0.5 ml封管液时，以一边推注药液一边退针的方法，拔出注射器的针头。在封管后夹闭延长管以保证管内正压。
4.2.1.2 防止管腔阻塞 在输入非配伍药物，如葡萄糖酸钙与维生素c时，应安排好顺序，分别在输入前后冲管，以免因药物沉淀引起管腔阻塞。
4.2.2 导管的固定 防止导管脱出是护理的一大难点。婴儿因其生理特点，不会用语言表达，无自我保护意识，加上手术后疼痛、饥饿等刺激，易激惹、哭闹。导管常常易滑脱或被患儿自行扯出。本组报告有4例脱出，其中1例是患儿在夜间熟睡后自行无意间拔出。在留置深静脉导管时，本组均采用丝线将导管缝合于皮肤上。每次更换敷料时，观察丝线有无滑脱、松散。针对一些导管停留时间长，丝线已经滑脱的患儿，予以重新缝合固定。同时，在更换敷料时掌握小技巧：更换前注意固定好患儿，充分暴露局部皮肤，揭开敷料，特别是透明薄膜敷料时，应动作轻柔，避免用力过大，将薄膜导管一同扯出。将体外的导管盘一小圈，用胶布固定，不可悬空，否则更易滑脱，此刻留一个缓冲的余地[3]。在更换过程中，患儿因恐惧、不舒适等，会持续哭闹不安，加大胸腔及腹腔的压力，易使导管向外滑出。本有在1例患儿更换股静脉穿刺置管时，其固定丝线已经松脱，患儿哭闹时出现导管一半滑出，报告主管医生，经严格消毒后重新送回血管内。因此，在更换过程中，要视具体情况将导管固定。
4.3 其他护理
4.3.1 预防过敏或过敏的处理 小婴儿的皮肤娇嫩，容易对一些一次性的敷料、胶布产生过敏。另外，汗渍、皮肤与皮肤、皮肤与衣服之间的摩擦等，易致置管周围的皮肤产生皮疹、水疱甚至皮损，应及时处理。一旦发现皮肤出现潮红、皮疹时，应更换所选敷料。如有水疱，无菌抽吸后外用皮维碘。
4.3.2 二重感染的处理 一些特殊患儿，如胆道闭锁患儿、长期使用抗生素的患儿，易诱发二重感染。其中以皮肤的念珠菌感染最为常见，颈部、会阴部皮肤出现红色皮疹。护士应注意观察，及早发现，用炉甘石洗剂加制霉菌素外用。
4.4 并发症的观察
4.4.1 感染 一般股静脉置管1周～2周、颈静脉置管3周～4周可以发生感染。临床表现为发热、寒战、穿刺点局部红、肿、痛，有分泌物等。对于低体重、身体免疫能力低下的患儿，应更加密切观察感染的发生。本组中有1例短肠综合征患儿，年龄为6个月，体重仅为3.5 kg，在右侧颈内静脉留置导管1周后，出现高热，穿刺点红肿，有脓性分泌物，予拔管后送细菌培养，示肺克雷白杆菌感染。
4.4.2 管腔阻塞 主要表现为给药有阻力，输液不畅，滴速减慢或停止，无法冲管，无法抽到回血。应避免强力推注，考虑拔管。
4.4.3 血气胸 多数发生在锁骨下静脉穿刺置管中。小婴儿胸壁肌层薄弱，长期置管，导管出现老化，变得僵硬，较易穿透胸膜，引起血气胸。因此在小婴儿中较少进行锁骨下穿刺。其主要表现为：气促、呼吸困难、发绀、烦躁不安甚至休克等。本组有1例患儿，在留置导管29 d时，突然出现上述症状，予急行胸腔穿刺引流术，从水封瓶内引流出50 ml乳白色液体，检验证实为营养混合液。
4.5 健康教育 深静脉置管的成功维持，需要护理人员与家属的共同合作。特别是在夜班期间，护士人力减少，一部分保护工作就肩负在家属身上。对于短肠综合征这一类需要长期留置深静脉导管的患儿，可以通过向家人发放小册子、床边讲解示范等方式宣教深静脉置管相关知识。让家人了解置管较外周反复静脉穿刺的优越性，理解并重视导管的保护工作。
深静脉穿刺置管在开展儿科大手术、静脉营养、输液抢救等方面体现了它的优越性。但是，由于小儿自身的解剖、生理特点，置管后的护理工作较成人繁琐、精细。加强导管的护理、注重预防感染、仔细观察有无并发症的发生，做好家属的健康教育，总结成功的经验和教训，才能更好地做好儿科护理工作。
【参考文献】
[1] 应明英.实用危重病监测学[m].北京：人民卫生出版社，1998:157.
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[4] 张琳西.中央静脉插管感染的发病机理及预防[j].国外医学:护理学分册，1997，16(1)：25.
