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慢性肛裂三种术式的疗效

2015-07-04 21:25 来源:学术参考网 作者:未知

【摘要】  目的 比较三种手术方法治疗慢性肛裂的效果,为临床手术选择提供依据。方法 将460例陈旧性肛裂患者随机分为后位内括约肌下缘切扩术(ⅰ组)、盲式下肛裂侧切术(ⅱ组)、直视下侧切缝合术(ⅲ组),并比较其疗效及并发症。结果 三组近期均治愈,ⅰ组术中出血较多,术后疼痛较重,但复发少,远期疗效好;ⅱ组术中出血最少,术后疼痛最轻,但复发率高;ⅲ组切口感染率高。结论 对慢性肛裂的手术治疗应根据患者的具体情况而定,术式选择应个体化。

【关键词】  肛裂;手术;疗效观察

 comparison on curative effects of three procedures in treatment of chronic anal fissure

  yuan kun.department of coloproctology,jinshan sub-hospital of the sixth people’s hospital of shanghai,shanghai 201500,china

  [abstract]objective comparing the treatment results of three operation procedures for chronic anal fissure for basis in selecting procedures clinically.

  methods 460 cases of this disease were divided into three groups:ⅰ group’s patients subjected to incision and extension procedure of posterior lower margin of internal sphincter,ⅱ group’s patients to lateral incision under blind vision,ⅲ group’s patients to lateral incision & suture under direct vision;then comparing their curative effects and incidence of complications.

  results in short-term these three groups were all cured;but,ⅰ group had much bleeding volume,more severe postoperative pain,less recurrence,and better long-term effects;ⅱ group,had the least bleeding volume,slightest postoperative pain,and higher recurrence;ⅲ group,had high infection rate of incision.these results suggest operation procedure selection for chronic anal fissure should be selected according to specific conditions of patients.

  [key words] anal fissure;operation;observation on curative effects

  自2004年1月至2009年1月,我们对460例慢性肛裂患者分别采用后位内括约肌下缘切扩术、盲式下肛裂侧切术及直视下侧切缝合术治疗,现将其疗效及并发症进行比较,报告如下。WWW.133229.cOM

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组460例肛裂诊断标准按国家中医药管理局《中医药病证诊断疗效标准》[1]执行,其中男150例,女310例;年龄14~76岁,平均(33.4±5.8)岁;病程6个月~26年。ⅰ期肛裂110例,ⅱ期肛裂152例,ⅲ期肛裂198例。肛裂位于截石位6点395例,12点45例,两点均有20例。伴发皮赘、内痔、肛乳头肥大、肛隐窝炎、皮下瘘者445例,单纯肛裂15例。全部病例均按就诊先后顺序随机分为后位内括约肌下缘切扩术(ⅰ组148例),盲式下肛裂侧切术(ⅱ组156例),直视下侧切缝合术(ⅲ组156例)三组。各组间患者性别、年龄、病史及伴发病差异无统计学意义(p>0.05),具有可比性。

  1.2 治疗方法 常规术前准备,排空大小便,局部备皮,行局麻或骶麻。后位内括约肌下缘切扩术(ⅰ组):在截石位6点距肛门约1 cm处向上做v形切口,上端至齿状线,在此切口内用小弯血管钳挑起内括约肌下缘,切断。视病情亦可在此切口内将外括约肌皮下部切断。然后用双手食指插入肛内,向相反方向扩肛,扩至肛门能容纳4指为宜。如并存内痔者按4部注射法注射1∶1消痔灵注射液,同时将肛缘皮赘、皮下潜行瘘、肥大肛乳头一并切除,创口无需缝合。盲视下侧切术(ⅱ组):在截石位3点或9点处,距肛缘约1 cm处用眼科白内障刀垂直刺入,另一手食指插入肛内作引导,准确定位括约肌间沟后,将白内障刀锋转向外侧,在括约肌间沟上方用刀尖部向外切割,内括约肌下缘被切断后,肛内食指有明显松弛感。然后调整刀锋并按原路将手术刀退出。肛内食指与肛外大拇指同时按压切口1~3 min,再将另一手食指插入肛内进行扩肛。如伴有内痔、肛外皮赘、肛乳头肥大、皮下潜行瘘者处理方法同ⅰ组。直视下侧切缝合术(ⅲ组):在截石位3点或9点距肛门约1 cm处作一放射状切口,切开皮肤及皮下组织,然后在切口内用小弯血管钳将内括约肌下缘挑出,直视下将其切断,视情况将切口缝合1~2针。如伴有内痔、外痔及肥大肛乳头等按ⅰ组方法进行处理。

  术后给予对症处理,ⅰ、ⅱ组每日排便后用中药痔疾洗液熏洗坐浴后创口用生肌散换药,直至创口愈合;ⅲ组术后拆线前不坐浴,每日排便后常规换药。

  1.3 观察指标 术中出血量,术后疼痛程度(0级:术后48 h内无痛或基本无痛,平稳入睡;ⅰ级:疼痛轻微,睡眠欠佳;ⅱ级:中等度疼痛,睡眠差;ⅲ级:疼痛剧烈难忍,不能入睡),肛裂及疮口愈合时间,创口感染,排便改善情况,肛门控制功能。

  1.4 统计学方法 采用spss 10.0统计软件进行统计学分析,术中出血量、术后疼痛程度采用方差分析法。

  2 结果

  2.1 近期疗效 所有患者均在术后第1次排便时即感肛门有宽松感,治疗前原肛裂疼痛周期消失。术中出血量、术后疼痛程度、创口及肛裂愈合时间、创口感染观察指标见表1。表1 三种术式观察指标比较

  2.2 肛门控制功能 三组创口愈合后肛门控制功能均满意,无大便失禁、肛门漏液、漏气及稀便污染内裤现象。

  2.3 复发情况 术后6个月随访ⅰ组无复发;ⅱ组又出现肛缘裂损者16例,占3.5%;ⅲ组12例,占2.6%,均系便秘引起。

  3 讨论

  肛裂是发生在肛管齿状线以下至肛门缘的皮肤溃疡,其方向多与肛管纵轴平行,多位于肛门后正中,呈梭形或椭圆形裂口。肛裂的本质是缺血性溃疡,是内括约肌痉挛诱发的结果[2]。治疗上应解除肛门内括约肌的痉挛,保守疗法如软化粪便,局部坐浴,外用药剂,局部应用no释放剂及注射肉毒杆菌毒素等,虽有一定的近期疗效,但远期疗效均不理想,故手术仍是治疗肛裂的主要方法。

  尽管目前治疗肛裂的术式较多,但其机制都是通过术中将肛门括约肌下缘切断,使其达到松弛状态,缓解其排便后痉挛,改善局部血供,消除肛裂的疼痛周期,使排便通畅,从而达到治愈肛裂的目的。

  盲式下肛裂侧切术在术中出血、术后创口疼痛、肛裂及创口愈合时间均优于其他两组,但复发率却高于其他两组。我们认为:(1)本术式为盲视下侧切,虽然切断了内括约肌下缘,但切断的宽度不好掌握,操作中有一定的盲目性,不像后位切扩术那样直视,且后位切扩术不仅切断了内括约肌下缘,同时也将外括约肌皮下部给予了部分切断,在很大程度上扩大了肛门口径,因而术后远期疗效较好;(2)术式为盲视下操作,要求术者必须具有相当丰富的临床经验,术中刀尖绝不能刺穿肛管,以免形成贯通伤而引起感染;(3)因本术式术中出血少,术后疼痛轻,愈合快,对无其他伴发病的单纯肛裂应作为首选术式。后位内括约肌切扩术虽术中出血量、术后疼痛均高于其他两组,但远期疗效好于其他两组,特别是对合并哨兵痔(6点位)、皮下瘘、肛乳头肥大者,手术切口可以设计在同一切口内。因此,对此类肛裂患者,应作为首选术式。直视下侧切缝合术切口感染率为5.1%,其原因除与患者自身和局部情况有关外,还与术者的操作,如缝合时不留死腔,消除瘀血,严格的无菌操作等有关。

  综上所述,各种术式均有优缺点,在临床的选择应用上,应根据患者的具体情况,个体化制定手术方案,才能收到较好的临床效果。

【参考文献】
   1 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,1994,132.

  2 张东铭.肛裂的现代概念.中医肛肠病杂志,2001,21(9):290.

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